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Dits et non-dits dans l'histoire psychiatrique (texte en ligne)
Date de publication: Octobre 2008
Publié dans: Journal français de psychiatrie, 30, 2008
(Exposé fait au cours d'une journée d'étude du Collège de psychiatrie à Paris le 12 mai 2007)

Mon intervention sera en deux parties :

1. Ce que j’ai appris sur les médicaments psychotropes

2. Comment je l’ai appris

*

1ère partie : ce que j’ai appris

*

Le sujet qui m’intéresse depuis plus de vingt ans parce que j’ai travaillé longtemps dans l’industrie pharmaceutique, c’est celui des médicaments et en particulier les psychotropes dans la suite de leur invention inaugurée en 1952 par la chlorpromazine. Je voudrais vous parler des rencontres qui ont accompagné ce travail. Qu’est-ce que l’on pourrait dire d’intéressant sur les médicaments psychotropes à des psychothérapeutes, des psychanalystes qui ne les utilisent pas mais qui sont désormais comme « environnés » par eux ?

Ce qui s’est passé en 1952 a-t-il été un événement au sens fort du terme ? On a longtemps hésité autour de cette question. Quand on lit les travaux de la plupart des psychanalystes qui écrivent au milieu des années cinquante, et en particulier Lacan, on a l’impression qu’il ne s’est absolument rien passé. C’est ce qu’il réaffirme dans son « Petit discours aux psychiatres » en 1967(1). Ce qui arrive aujourd’hui avec le dépistage précoce des futurs délinquants ou avec le déficit de l’attention est vécu, en revanche, par les psychanalystes comme un événement. Mais ne le prennent-ils pas en considération trop tard ? Ne serait-ce pas d’avoir raté l’événement de 1952 qui explique la mauvaise tournure dans laquelle sont pris aujourd’hui les psychothérapeutes ? Ce qu’ils prennent pour un événement ne serait-il pas seulement une retombée du vrai événement — 1952 — passé quasiment inaperçu ?

La version la plus naïve a cru que les psychotropes – neuroleptiques puis antidépresseurs — étaient un moyen pour que les psychothérapies soient « facilitées » ou même, deviennent possibles dans le cas des psychoses. Comme s’il s’agirait des mêmes psychothérapies avant et après, sans ou avec médicaments. Je crois qu’il y a là une formidable mystification qui consistait à prendre les médicaments psychotropes pour des quantités négligeables.

Un texte de Georges Lantéri-Laura me semble permettre de répondre à la question. Non pas qu’il se soit intéressé lui-même à cette question de l’arrivée des neuroleptiques mais à cause de la méthode qu’il nous propose. Lantéri-Laura se demande pourquoi la notion de chronicité, quasiment absente de la psychiatrie depuis Pinel et Esquirol, surgit de manière impétueuse à partir de 1880 jusqu’à occuper 80 % des manuels de psychiatrie. Elle s’impose justement au moment où la décision prise en 1838 de construire un hôpital psychiatrique dans chaque département est devenue une réalité (en 1873, l’Inspection générale dénombre cent quatre établissements correspondant à l’esprit de la loi de 1838). On a construit de grands hôpitaux à la campagne pour que leurs résidants puissent cultiver les terres. Ces hôpitaux sont de véritables entreprises agricoles. Leur idéal est de vivre en économie fermée afin de coûter le moins cher possible à la collectivité. Les conseils généraux estiment que l’établissement psychiatrique doit vivre de l’exploitation de ses produits, s’auto-suffire. Les patients font vivre les patients. Les rapports avec l’extérieur ressortissent le plus souvent du troc. La taille des asiles et le nombre de patients dépendent du calcul du coût de revient. Selon Lantéri-Laura, ce modèle rappelle les grandes plantations du sud des États-Unis avant la guerre de Sécession : culture extensive, productivité faible, main-d’œuvre peu qualifiée, mais quasi inépuisable et de coût presque nul. Lantéri-Laura conclut :

« Or, une telle entreprise ne peut fonctionner que si la main-d’œuvre ne devient jamais rare, donc si les malades restent assez longtemps, d’autant plus qu’ils ont acquis un minimum de technicité et qu’au-dessous d’une certaine durée de séjour, elle n’est pas rentable pour l’établissement […]. La longue durée moyenne de séjour se manifeste alors comme une donnée particulière à cette branche de la médecine, mais d’elle-même, aussi naturelle que les complications bronchiques de la rougeole ou néphrétiques de la scarlatine, alors qu’elle résulte d’abord des conditions propres à l’observation. Pour être plus exacts, reconnaissons que l’on prend alors les conditions de possibilité de la vie économique des établissements pour des données particulières à la pathologie mentale. La majorité des patients se trouvent observés dans une institution qui ne peut durer que s’ils restent longtemps hospitalisés(2). »

Mais que va-t-il se passer quand ce modèle microéconomique devient contradictoire avec le nouvel environnement capitaliste à partir de la fin des années trente ?

Cette question nous amène à nous intéresser aux lobotomies. Elles occupent bien peu de place dans toutes les histoires de la psychiatrie. Elles en occupent davantage dans les témoignages des psys qui se sont retrouvés en formation dans les hôpitaux psychiatriques dans les années soixante et qui rapportent l’existence de ces patients qui avaient été lobotomisés après la guerre de manière parfois très répétitive. Je pense en particulier à ce qu’a écrit Jacques Hochman dans La Consolation(3). Alors que l’on voulait garder les patients chroniques, il s’agira désormais, toujours pour des raisons de coûts, de trouver les moyens de les faire sortir de l’hôpital. C’est le seul objectif des lobotomies : rendre gérables les patients ingérables et les renvoyer dans leur famille. Le succès des lobotomies est mesuré à cette capacité à renvoyer les patients chez eux (on ne disposait pas alors de ces batteries de tests psychologiques qui existent aujourd’hui). La lobotomie est un grand succès de la médecine humanitaire (qu’elle inaugure, dans tous les cas) puisque l’objectif est de vider les hôpitaux psychiatriques ! On sait que ces succès ont été très transitoires. La plupart des patients ainsi traités n’ont pas tardé à faire retour à l’hôpital psychiatrique. Mais on avait déjà trouvé un autre moyen de renvoyer les patients chez eux (ou dans la rue) : les neuroleptiques. Il faut prendre au sérieux la proposition de l’historien américain Pressman selon laquelle, les lobotomies telles qu’elles se sont imposées après la Seconde guerre mondiale, participent de la Révolution thérapeutique. Ils changent le regard des psychiatres. C’est avec elles que la nouvelle psychiatrie s’impose même si ses nouveaux idéaux seront bien mieux réalisés avec les psychotropes. Les neuroleptiques arrivent trop tôt pour que l’on se soit préoccupé de faire un vrai bilan de cet épisode peu glorieux. On préférera l’oublier.

On pourrait résumer les choses ainsi : les neuroleptiques réalisent-ils l’idéal des psychothérapies en permettant enfin de dialoguer avec les schizophrènes (version officielle), ou réalisent-ils l’idéal des lobotomies en permettant de débarrasser l’hôpital de ces patients ? Dit autrement, sont-ils le triomphe d’une nouvelle manière de regarder les patients, indépendamment du diagnostic, mais en fonction du critère gérable/ingérable ? Si la première version était vraie, il n’y avait pas de soucis à se faire : les psychothérapies (dans lesquelles on mélange deux choses absolument contradictoires : une version issue de Pinel où il s’agit de s’allier à la partie saine du psychisme pour triompher de la partie malade – ce qui sous le pouvoir des médicaments va évoluer dans une technique psychothérapeutique que les Américains appellent le counseling – et une version freudienne qui s’adresse à un patient toujours régi par autre chose que son moi), ces psychothérapies avaient le dernier mot, restaient la référence sublime de tout l’effort psychiatrique. Si la seconde version était vraie, il fallait alors essayer de comprendre ce qui nous arrivait de nouveau, en quoi il y avait événement.

*

L’événement 1952 et les machines

*

C’est avec le temps que l’on a pu prendre conscience de l’importance de l’événement que constitue 1952. Ce n’est pas tant l’invention d’un médicament que l’invention du premier médicament d’une longue série. La chlorpromazine est immédiatement l’objet de tentatives de copies. Comment ? En créant des modèles animaux (des rats, des souris, des chiens). Tous les laboratoires pharmaceutiques essaient de trouver des molécules qui provoquent sur ces animaux les mêmes réactions comportementales (et aujourd’hui biochimiques) que la chlorpromazine. Il ne s’agira jamais d’essayer d’avoir des rats schizophrènes. Des rats normaux sont ce qui convient le mieux pour mettre au point des successeurs à la chlorpromazine. On pourrait ici reprendre la notion d'« unités ratières » que Lacan propose dans son séminaire Encore(4). C’est à cet endroit que l’on peut parler de machine. 1952 installe au milieu de la scène psy une machine qui va produire ses effets. Et aujourd’hui, cela continue. Qu’est ce que cette machine a produit ? D’un côté, une « petite biologie » qui est constituée par l’ensemble des techniques de laboratoires sur des animaux entiers, des organes, des cellules en culture, permettant de mettre au point toujours de nouveaux successeurs. De l’autre côté, la machine a créé une « petite psychologie », une sorte de « corps mental » très peu dynamique qui se substitue au psychisme et dont on peut dire que le DSM fait la synthèse et la cartographie. La grande différence entre le psychisme des psychanalystes et la petite psychologie engendrée par la machine est l’endroit où les flux sont coupés. La machine fabrique en permanence une coupure entre état normal et état pathologique (avec l’objectif qui lui est consubstantiel de la repousser progressivement au dépens du normal et au profit du pathologique : elle tient toujours à affirmer « c’est une maladie comme les autres ») alors que la psychanalyse établit une continuité entre état normal et névroses. En revanche, la machine fait disparaître la coupure entre névroses et psychoses (puisque certains psychotropes passent de la psychose à la névrose à doses plus faibles) que la psychanalyse active.

Cette machine n’est pas statique ; elle ne se contente pas de produire des successeurs aux premiers psychotropes inventés fortuitement, à l’identique. Il s’agit de mettre au point des molécules qui font « à peu près » la même chose que ceux qu’ils imitent. Cet « à peu près » est très important : il est à l’origine de molécules aux effets toujours différents qui vont progressivement envahir tout le champ des troubles mentaux et des troubles du comportement jusqu’aux enfants ingérables. Ainsi, tout l’effort des chercheurs de l’industrie pharmaceutique a constitué à mettre au point des formes « légères » des premiers neuroleptiques, antidépresseurs, hypnotiques. Si vous disposez de médicaments plus légers, ayant moins d’effets secondaires, vous pouvez justifier leur prescription à des patients atteints de troubles plus légers qui ont l’avantage d’être plus nombreux. C’est ce qui s’est passé avec les antidépresseurs et la dépression. Vous pouvez créer une psychiatrie du médecin généraliste. Le mouvement a été initié avec le sulpiride d’un côté (un neuroleptique promu dans les troubles psychosomatiques) et les benzodiazépines de l’autre. Une nouvelle étape est franche aujourd’hui avec la prescription de Ritaline aux enfants « ingérables ». Ainsi, si vous prenez la « dopamine », vous pouvez trouver un certain nombre de théories qui lient son action à des systèmes d’activation et de plaisir. Mais la « dopamine » est tout autre chose dans le réseau des chercheurs de l’industrie pharmaceutique : c’est seulement un marqueur, découvert fortuitement, qui permet de mettre au point de nouveaux neuroleptiques en faisant des tests d’affinité.

On sait que, de manière générale, les psychotropes marchent vraiment très mal. Quand les patients ne les aiment pas du tout, ils arrêtent souvent de les prendre au grand désespoir des médecins (et quand les patients prennent certaines classes thérapeutiques parce qu’ils les aiment, c’est souvent pour des raisons – comme dans le cas de la Ritaline consommée par les étudiants révisant leurs examens – qui ne plaisent pas non plus aux médecins !). Mais si les psychotropes marchent mal, qu’est-ce qui fait que ça continue à fonctionner, que la machine continue à la manière d’un bulldozer à ravager tous les champs de la psychologie ? C’est que cette grosse machine donne naissance à de petites machines dont il faut examiner le fonctionnement.

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L’aveugle et le paralytique

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On peut dire qu’avant de marcher sur les patients, un psychotrope doit marcher sur les psychiatres. Sans qu’ils aient besoin de les prendre. Il suffit qu’il change leur regard. C’est même là un nœud tout à fait essentiel : ça marche d’autant plus sur les psychiatres que ça marche mal sur les patients puisque ça crée chez les premiers le désir d’en avoir toujours de nouveaux. Si on avait découvert des psychotropes parfaitement efficaces sur la schizophrénie (puisque c’est par là qu’on a commencé), il n’y aurait pas eu ce phylum composé de toutes ces molécules successives qui nous ont envahies. Vous voyez pourquoi Lantéri-Laura est important dans cette histoire. À partir du moment où les médecins disposent d’antidépresseurs qu’ils peuvent prescrire, ils voient les patients déprimés qui leur étaient invisibles auparavant. Avec la Ritaline, ils voient, ils distinguent, des enfants atteints de déficit de l’attention, etc.

Chaque psychotrope (ou classe de psychotropes) forme un couple avec un diagnostic taillé sur mesure. Chaque production de la « petite biologie » s’allie à une production de la « petite psychologie ». Cela forme une petite machine qui se met à recruter des patients de manière toujours plus large. On commence toujours avec des cas graves – ce que les spécialistes du marketing appellent une niche – puis on élargit. C’est un peu l’alliance de l’aveugle (la molécule) et du paralytique (le trouble ainsi défini). En dehors de ce collage, les psychotropes sont des molécules dont on connaît très mal le fonctionnement et les effets ; les troubles ainsi définis tiennent tout aussi mal la route. Les rapports de l’Inserm qui ont tenté la séparation de la petite psychologie de la petite biologie et essayé de constituer de manière indépendante les troubles mentaux et comportementaux des enfants et des adolescents se sont fracassés sur cet obstacle infranchissable, obligés de faire référence à une génétique qui a le seul inconvénient de ne pas exister mais d’être seulement une promesse.

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2e partie : comment j’ai appris

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Cette histoire de psychotropes qui transforment les milieux qu’ils traversent (même ceux qui ne les prennent pas) pourra vous faire penser au séminaire sur La lettre volée de Jacques Lacan : la lettre transforme tous ceux qui s’en emparent sans qu’ils aient besoin de la lire(5).

Et pourtant ce que je tente de faire n’a rien à voir avec Lacan même si je me permets de dire cela en étant un « naïf de Lacan ». Lacan parle beaucoup de machines dans ses premiers séminaires, mais j’ai le sentiment que ce sont plus des mécaniques que des machines (« La machine, c’est la structure comme détachée de l’activité du sujet(6). »)

Les machines dont je vous parle ressemblent plus à celles de Félix Guattari et Gilles Deleuze :

« Il faut distinguer les machines de la mécanique. La mécanique est relativement fermée sur elle-même : elle n’entretient avec l’extérieur que des relations relativement codifiées. Les machines considérées dans leurs évolutions historiques, constituent au contraire un phylum comparable à celui des espèces vivantes. Elles s’engendrent les unes les autres, se sélectionnent, s’éliminent, en faisant apparaître de nouvelles lignes de potentialités. Les machines au sens large (c’est-à-dire non seulement les machines techniques, mais aussi les machines théoriques, sociales, esthétiques, etc.) ne fonctionnent jamais isolément mais par agrégation ou par agencement. Une machine technique, par exemple, dans une usine, est en interaction avec une machine sociale, une machine de formation, une machine de recherche, une machine commerciale, etc.(7)

On pourrait dire que j’emploie dans cet exposé le mot de machines dans un sens pragmatiste. La démarche pragmatiste est à l’opposé de celle de la psychanalyse. Ainsi, dans sa polémique avec Henri Ey sur la causalité psychique, Lacan écrit : « On pensera peut-être que je passe outre ce tabou philosophique qui frappe la notion du vrai dans l’épistémologie scientifique, depuis que s’y sont diffusées les thèses spéculatives dites pragmatistes(8). »

Peut-être la séparation du symbolique opérée par Lacan est-elle un obstacle à la compréhension de l’action d’une machine fabricatrice. J’ai entendu depuis que je m’intéresse aux psychotropes tant de remarques sur, par exemple, l’effet symbolique des médicaments, sur les représentations… qui avaient toutes pour effet de nous masquer l’ampleur des modifications que ces médicaments ordonnaient. On ne peut évidemment pas rendre Lacan responsable de toutes ces banalités qui se sont déversées sur nos têtes mais peut-être les ont-elles rendues possibles ou, tout au moins, ne les ont-elles pas rendues illégitimes de la part de psychanalystes ou des amis de la psychanalyse (ce sont souvent les pires).

C’est cette différence que je voudrais creuser pour la rendre plus saisissable. La logique des psychotropes telle que je viens de tenter de la reconstituer me semble se heurter à une autre logique, celle qui préside généralement à la présentation des psychothérapies et de la psychanalyse.

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Les éléphants

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Vous avez sans doute remarqué que le volume 1 des séminaires de Lacan sur Les Écrits techniques de Freud est illustré avec une photo d’éléphants. Ce volume se conclut par cette phrase : « Jacques Lacan fait distribuer des figurines représentant des éléphants ». Les éléphants sont donc bien une question importante et ils vont lui permettre de faire comprendre toute son épistémologie. Que nous dit Lacan sur les éléphants ?

« Réfléchissez un petit instant dans le réel. C’est du fait que le mot éléphant existe dans leur langue, et que l’éléphant entre ainsi dans leur délibération, que les hommes ont pu prendre à l’endroit des éléphants, avant même d’y toucher, des résolutions beaucoup plus décisives pour ces pachydermes que n’importe quoi qui leur est arrivé dans leur histoire – la traversée d’un fleuve ou la stérilisation naturelle d’une forêt. Rien que le mot éléphant et la façon dont les hommes en usent, il arrive aux éléphants des choses, favorables ou défavorables, fastes ou néfastes – de toute façon, catastrophiques – avant même qu’on ait commencé à lever vers eux un arc ou un fusil(9). »

« Du seul fait », « rien que le mot » : on est exactement là dans l’épistémologie à laquelle je crois qu’il faut s’arracher si on veut comprendre… les médicaments ou encore la cartographie actuelle du débat psy et, plus généralement, l’invention scientifique et technique. Je me souviens d’un psychanalyste lacanien qui expliquait que si on mettait le signifiant « interdit » sur le sucre, cela suffirait à créer des addicts ! On est là dans le « d’un seul coup » qui est étroitement liée au choix hégélien fait par Lacan. C’est de cela dont je voudrais maintenant parler en insistant sur ce qui s’oppose au « d’un seul coup » si propre à la dialectique : toutes les transitions, les intermédiaires, les respirations.

On pourrait opposer aux éléphants de Lacan… les babouins de Shirley Strum(10). Shirley Strum étudie depuis plus de vingt ans les « sociétés de babouins » au Kenya. Elle raconte justement « une résolution » que les hommes ont prise à leur endroit : leur déménagement d’une région où leur existence était menacée par les activités humaines. Cela ne s’est pas fait d’un coup. Dans la postface au livre de Strum, Bruno Latour écrit :

« Expérience passionnante, pour un sociologue des sciences, de constater tout l’appareillage subtil de statistiques, d’éthogrammes, d’analyses de sang, de registres, nécessaires à la construction de ce savoir si neuf à l’époque et si différent de celui qu’on avait accumulé, jusqu’ici au laboratoire ou au zoo(11). »

C’est toute cette longue chaîne d’intermédiaires, de statistiques, de tableaux, de laboratoires, où les opérations de traduction se succèdent les unes aux autres pour qu’in fine on puisse prendre la résolution de déporter une société de babouins et mobiliser les moyens financiers, techniques et humains indispensables à l’opération. C’est justement ce long travail de transformation qui intéresse Bruno Latour. Comment un « fait » n’est jamais donné, mais suppose une gigantesque mobilisation d’acteurs très différents. Ça ne se fait justement pas d’un coup ! Les intermédiaires sont ce qu’il y a de plus important. Les propositions avides de devenir des « faits » arrivent, non pas purifiées, tombant du ciel, mais avec tous leurs alliés, tous leurs accompagnateurs qui leur permettent de tenir comme des « faits » à l’origine de décisions. Que sait-on des éléphants avec le simple signifiant éléphant, qui permettrait de prendre des décisions les concernant ? Rien qui permette d’agir. Il faut d’abord les faire exister et c’est horriblement long, coûteux et difficile. Bruno Latour illustrera ces longues chaînes de traduction dans une autre de ses études menées avec une équipe composée d’une botaniste, d’une géomorphologue et d’un pédologue au Brésil pour savoir si la forêt amazonienne avance ou recule à Boa Vista(12). Il va reconstituer les 26 étapes (échantillons prélevés, échantillons classés, photographiés, puis analysés, puis transformés en graphiques, etc.), qui permettent de passer de la première observation sur le terrain au rapport final des chercheurs. Il écrit :

« On remarquera qu’à toutes les étapes chaque élément tient à la matière par ses origines et à la forme par sa destination ; qu’il s’arrache à un ensemble trop concret avant de devenir, à son tour, trop concret dans l’étape suivante. Nous ne discernerons jamais de rupture entre les choses et les signes. Jamais nous ne nous trouvons non plus devant l’imposition de signes arbitraires et discrets à une matière informe et continue. Nous ne voyons jamais qu’une série continue d’éléments emboîtés, dont chacun joue le rôle de signe pour le précédent et de chose pour le suivant. »

On peut remarquer que l’on est là à des années lumière de ce que propose une formule de Lacan : « La symbolisation du réel tend à être équivalente à l’univers, et les sujets n’y sont que des relais, des supports(13). »

La philosophe Isabelle Stengers a trouvé la formule précise pour expliciter le rapport qui justifie ces longues chaînes de transformations, d’intermédiaires : « C’est le sens même de l’événement que constitue l’invention expérimentale : invention du pouvoir de conférer aux choses le pouvoir de conférer à l’expérimentateur le pouvoir de parler en leur nom(14). » Lacan demandait « Pourquoi les planètes ne parlent-elles pas ? » ; il répondait : « parce qu’elles n’ont pas de bouche ». Une fois que l’on a échappé à l’épistémologie rationaliste, on peut répondre : elles parlent. Les chercheurs ont fabriqué la situation où ils deviennent leur bouche !

Mais les babouins de Shirley Strum nous amènent à un autre problème qui recoupe le précédent, celui du « grand partage ». La dialectique fuit par plusieurs côtés à la fois ! Isabelle Stengers s’est intéressé aux mêmes babouins qui commencent à devenir franchement très intéressants si on ne croit pas que tout est réglé par un « grand partage » entre les humains et le symbolique d’un côté et les animaux de l’autre :

« Le site privilégié où se discute le partage entre l’homme et l’animal est, bien sûr, la primatologie. La primatologie classique adhérait à la thèse du grand partage puisqu’elle se donnait pour mission d’identifier les règles auxquelles obéit l’organisation spécifique d’un groupe de primates, chimpanzés ou babouins, par exemple. En ce sens, la société primate était le rêve du « sociologue » tel que je l’ai défini : un objet dont la stabilité est garantie par l’identité de l’espèce, à laquelle sont soumis aussi bien les individus que leurs relations. Or, certains primatologues contemporains proposent une « hérésie » bien intéressante. Les babouins sont des « surdoués sociaux », a conclu Shirley Strum de son voyage parmi eux. Les babouins qu’elle a observés lui semblent, dans leur activité même, ne cesser de créer des réponses aux questions que le primatologue classique posait à leur sujet : quels sont les alliés, comment se faire des alliés, par qui en passer pour être accepté, de qui se méfier. Ils ne cesseraient de négocier et de renégocier leurs rôles, leurs relations mutuelles, leurs réseaux d’alliance, les épreuves qui identifient l’allié fiable, ou le mettent en question, bref la structure de leur société. En d’autres termes, le primatologue doit abandonner la recherche des invariants auxquels obéissent les individus en tant que membres d’une société, pour suivre la construction du lien social en tant qu’il est, pour les primates-acteurs, problème et non donnée(15). »

Il ne serait pas sans intérêt de constater que Lacan s’est lui-même beaucoup intéressé aux mondes animaux. Mais il a choisi des animaux assez stupides (ou rendus stupides par la manière même dont les spécialistes les observaient), incapables d’élaborer des stratégies, vivant dans une sorte d’immédiateté : que ce soit des pigeons femelles ovulant à la présentation de l’effigie en carton d’un de leur congénère ou des sauterelles. Il s’est un peu simplifié la tâche pour tout faire rentrer dans sa dialectique implacable du symbolique, de l’imaginaire et du réel et simplifier ainsi le « grand partage » entre les mondes animaux et le monde humain.

On remarquera avec intérêt que dans ces années où Lacan construit son épistémologie, Gilles Deleuze écrit un petit livre Le Bergsonisme. On sait d’ailleurs que Lacan n’a pas eu de mots assez durs contre Bergson. Il écrit même : « pour que nulle parmi elles ne puissent plus trouver dans l’œuvre de Bergson la dilatante synthèse qui a satisfait aux « besoins spirituels « d’une génération, ni rien qu’un assez curieux exercice de ventriloquie métaphysique(16). »

Dans ce texte, Deleuze reprend et épouse de manière manifeste la critique de Hegel et de la dialectique faite par Bergson :

« Les pages où Bergson dénonce ce mouvement de la pensée abstraite font partie des plus belles de son œuvre : il a l’impression que, dans une telle méthode dialectique, on part de concepts beaucoup trop larges, comme des vêtements qui flottent. […] c’est l’incompatibilité du bergsonisme avec l’hégélianisme, et même avec toute méthode dialectique, qui se manifeste dans ses pages. […] La combinaison des opposés ne nous dit rien, formant un filet si lâche qu’elle laisse tout échapper(17). »

Il ne s’agit pas ici de citer pour le simple plaisir des mises en contraste, mais pour montrer qu’il y a toujours eu une alternative à l’hégélianisme dans la philosophie française de l’après-guerre et une alternative de grande qualité, et pour essayer aussi de reconstituer des aventures d’idées, des filiations qui permettent de comprendre non seulement pourquoi on peut ne pas être lacanien, mais pourquoi il fallait ne pas l’être pour faire le modeste travail qui a été le mien (je vous ai dit que je vous parlerai de mon parcours). Alain Badiou n’a pas tort quand il parle « des deux traditions françaises – respectivement de Brunschvig (idéalisme mathématisant) et de Bergson (mysticisme vitaliste), l’une passant par Cavaillès, Lautman, Desanti, Althusser, Lacan et moi-même, l’autre par Canguilhem, Foucault, Simondon et Deleuze…(18) »

C’est dans cette dernière filiation que je me suis inscrit. Elle m’a permis de prendre les psychotropes au sérieux alors que les psychanalystes n’ont malheureusement rien vu venir. La même démarche devrait permettre de réfléchir à la manière dont on s’oppose à une « machine » : pas avec un débat théorique, mais en jetant des grains de sable dans ses rouages. Mais c’est là une autre question…

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Notes

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1. Jacques Lacan, Petit discours aux psychiatres, 1967, inédit : « En fait c’est bien frappant, c’est bien frappant que depuis un certain nombre… un certain temps qui correspond à cette trentaine d’années dont je viens de vous parler, il n’y a pas eu dans le champ de la psychiatrie, le champ de ce rapport avec cet objet : le fou, pas eu la moindre, la moindre découverte ! Pas la plus petite modification du champ clinique, pas le moindre apport. »

2. Georges Lantéri-Laura, La Chronicité en psychiatrie, Les Empêcheurs de penser en rond, p. 65 et 68.

3. Jacques Hochman, La Consolation, Odile Jacob.

4. Jacques Lacan, Encore, Seuil. 5. « On peut dire que quand les personnages s’emparent de cette lettre, quelque chose les prend et les entraîne qui domine de beaucoup leurs particularités individuelles. Quels qu’ils soient, à chaque étape de la transformation symbolique de la lettre, ils seront définis uniquement par leur position envers ce sujet radical. » Jacques Lacan, Le Moi dans la théorie de Freud et dans la technique de la psychanalyse, op. cit., p. 268.

6. Jacques Lacan, Le Moi dans la théorie de Freud et dans la technique de la psychanalyse, op. cit., p. 70.

7. Félix Guattari, Suely Rolnik, Micropolitiques, Les Empêcheurs de penser en rond, 2007, pp. 459-460.

8. Jacques Lacan, Écrits I, Seuil, 1966, p. 152.

9. Jacques Lacan, Les Écrits techniques de Freud, Seuil, 1975, p. 278.

10. Shirley Strum, Voyage chez les babouins, postface de Bruno Latour, Seuil (Points), 1995.

11. Ibidem, pp. 335-336.

12. Bruno Latour, « Le « pédofil » de Boa-Vista – montage photo-philosophique » in Bruno Latour, La Clef de Berlin, La Découverte, 1993, pp. 171-224.

13. Jacques Lacan, Le Moi dans la théorie de Freud et dans la technique de la psychanalyse, op. cit., p 441.

14. Isabelle Stengers, L’Invention des sciences modernes, La Découverte, 1993.

15. Ibidem, p. 75.

16. Jacques Lacan, Écrits I, op. cit., p. 162.

17. Gilles Deleuze, Le Bergsonisme, PUF, 1966, pp. 38-39. Deleuze fait référence au livre de Bergson, La Pensée et le mouvant, PUF, 1941.

18. Alain Badiou, Logiques des mondes. L’être et l’événement, 2, Seuil, 2006, p. 16.


Mainspring of Psychiatric Revolution
Date de publication: Septembre 2008
Publié dans: BioSocieties (2008), 3
Review of Andrew Lakoff : Pharmaceutical reason : Knowledge and value in global psychiatry (Cambridge University Press, 2007) (à propos du livre de Andrew Lakoff : La Raison pharmaceutique(Les Empêcheurs de penser en rond, 2008)

Médicaliser/démédicaliser : développer l'expertise des patients
Date de publication: Mars 2008
Publié dans: Cliniques méditerranéennes 77
Comment démonter les mécanismes à l'œuvre dans ce qu'on appelle généralement, de manière pseudo-foucaldienne, la médicalisation des problèmes sociaux ? Il s'agit de suivre le parcours des médicaments de leur mode d'invention à leur mode d'entrée en société.

Peut-on encore sauver l'industrie pharmaceutique ?
Date de publication: Mars 2008
Publié dans: Technology Review (édition française)

The Birth of Neuroeconomy (en ligne)
Date de publication: Novembre 2007
Publié dans: Colloque de l'ENSN ( Londres les 12 et 13 novembre)
Intervention faite au colloque de l'ENSN à Londres les 12 et 13 novembre 2007.

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I am not very sure of the meaning of « neuroeconomy ». But we could agree that we meet here to give a meaning to this word. It is a task to be made, not something already existing.

One of our main problems is the manner psychopharmaceutical drugs are changing, in a tremendous manner, what Michel Foucault called the “psy function”. We now have a neuroeconomy which combines a very powerful industry (the pharmaceutical industry), some very particular commodities (the psychopharmaceuticals), some professions (physicians, psychiatrist, and psychologists) and some experts who are on the verge of different fields of knowledge and propose new mental disorders or new manners to diagnostic them in relation with the psychopharmaceuticals. We have also a more and more important patient advocacy movement whose future needs to be discussed as Nikolas Rose has shown: will they be only “consumers” or will they invent a collective expertise essential for the future of psychiatry?

But there was a moving neuroeconomy before the invention of theses modern drugs beginning in 1952 with chlorpromazine.

I would like to propose here three historical situations which could help us to work on this issue. These three situations are very different not only because they are related to very different conceptions of what we call « neuro », or to different historical periods, but because it seems that we need different theories to observe them. This is the relation between the analyst and the facts which seem to be of diverse natures in theses three examples.

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1. The beginning of Chronicity

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To understand the new situation beginning in 1952, it could be useful to have a look at another period of the history of psychiatry.

The historians of French psychiatry had to solve a problem: to understand a deep change in psychiatry around 1880 (for this period it would be better to talk of alienism). A new idea surged at the end of the century: chronicity. You could find it before, but it was very marginal. From 1880, it became the centre of interest for alienists and in a short period of time it filled 80% of psychiatric textbooks. What happened?

In a paper published in 1971 by Les Annales, Georges Lantéri-Laura who was a psychiatrist and an historian, proposed a new explanation (Lantéri-Laura 1972). For him, alienists did not become more perspicacious than their predecessors without reason. He did not accept the idea of an abstract “progress of the reason” isolated from practices. You must find the reasons which allowed the alienists to see things that they did not see before. For what reasons?

Lantéri-Laura insisted on one point: the idea of chronicity expanded when the law of 1838 compelling each department to build an asylum became a reality in the 70s. In 1873 the Inspection générale counted 104 establishments (nearly the number of departments).

The asylums were built in the countryside. The internees had to do all the work necessary for the life of the establishment: they tilled, cooked, laundered, and so on. Each asylum had to function with the minimum of cost for the departments and the state. Lanteri-Laura made a comparison between the asylums and the large plantations in the south of the United-States in the slave period. They lived in autarky. He wrote:

“This sort of enterprise could exist only if labour was not rare, if the patients stayed for a long time, particularly the ones who could work; if they went out too quickly it was not profitable for the establishment. The long period of internment took the form of a particular characteristic of this branch of medicine, a natural one, when it was only the result of the conditions of observation. One took the conditions of possibility for the existence of asylums to be a characteristic of mental diseases. The patients are observed in an institution which could maintain itself only if the patients were hospitalised for a long time.”

We must understand that the alienists did not adopt a cynical point of view. They observed the patients in a new different manner and some features which existed before but were not considered important obtained a new status. A new pattern concerning what was a mental illness surged and there were a lot of reasons to consider it to be progress. It was now considered to be cruel to discharge patients not totally normalised. Working could help them.

If you look at the statistics in the main countries, you see the same thing: the numbers of patients in the asylums were in constant progression until 1952. In France you find 110 000 internees in 1940. They were only 59 500 in 1945 but this was because of starvation during the Second World War.

We can understand the logic of the situation. But what happened when this model became inconsistent with the economic conditions in the 30s?

For economic and structural reasons, it was necessary to keep the patients for a long time in asylums. For economic and structural reasons, it was also going to be necessary to find a way to get the patients out.

After the Second World War there was a lot of attempts to get the patients out. Some psychiatrist were convinced that asylums were iatrogenic. They tried new treatments as “institutional psychotherapy” but don’t forget that lobotomy or psychosurgery was the main event. We have very good books on this practise in United-States.

I was for a long time very enthousiastic with the explanation by Georges Lantéri-Laura. But I think now that it presents a difficulty.

Maybe the weakness of his point of view is that he made his historical approach only in France. Of course, it would be interesting to make comparisons between France and others countries. Take it as an encouragement for other enquiries. But the main problem is about the relation between the economic field and the attitude of the psychiatrist. For Georges Lanteri-Laura, “chronicity” is the counterpart of a new economic system. This is a massive explanation.

How do psychiatrists change their point of view concerning how to determine and treat the troubles of their patients? What is the mechanism which explains the adequacy? How do we obtain a cognitive attitude of the physicians which is coherent with the economics needs? If we refuse, rightly, to consider they were cynics how can we explain they change their manner to see the patients? It seems that the explanation by Georges Lantéri-Laura goes too fast. We miss a link. May be it relates to a more specific difficulty: can we explain a specific problem (the change of diagnostics) in reference to a general one (an economic situation)? Bruno Latour is very sensitive about such an issue and argues that we should never give general reasons, or structures the power to explain, but follow the imbricated agency of tiny reasons. In a way he proposes to shift from the classical sociology of Durkheim to a new one whose founder could be Gabriel Tarde.

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2. What differences made psychoanalysis ?

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I would like to take a second example. What is the « neuroeconomy » of psychoanalysis and how could it help us to better understand its very particular history?

Generally we agree to consider that Freud inherited of hypnotism after his travel in Paris and his encounter with Charcot in La Salpêtrière. The historians explained how he transformed hypnotism in the cathartic method with Breuer, then in psychoanalysis, which he thought could have much better results with every patients and not only with some patients well chosen like it was the case with hypnotism.

We also know very well that Charcot was not an alienist but a neurologist. He was not in charge of men and women in asylums which originated in the work of Pinel and the project of his main pupil Esquirol. Freud did not established relations with alienists during his travel in Paris.

Edward Shorter (1997) writes: “For several decades, psychiatrists were glad to adopt this theory of illness causation as their own, because it permitted them to shift the locus of psychiatry from the asylum to private psychiatry.” For the first time, analysis opened the road to private practice.

For Shorter, Freud “had privileged access to a group of patients who were especially needy in psychological terms: middle-class Jewish women in families undergoing rapid acculturation to Western European values.” Shorter explains the success of psychoanalysis in the context of “the Jewish emancipation of the nineteenth century, the small-town Jews of the east flocked to the cities of the west, using the high-school diploma as launching pas for careers in the liberal professions”. Psychoanalysis was well adjusted “to the psychological needs of a deracinated group in transition: young middle-class Jewish women who aspired to be like non-Jewish counterparts.”

He adds: “It would be hard to imagine a therapy less appropriate for the needs of people with serious psychiatric illnesses.”

And he can conclude that the decline of psychoanalysis can be explained by “the increasing assimilation of the Jews. They no longer required psychoanalysis as a badge of collective identity because they were no longer affirming themselves. Instead they were becoming like every one else.”

May be the proposal of Shorter is only partial and cannot explain the success of psychoanalysis in a country like France, particularly its transformation by Lacan. Notwithstanding, this explanation is very interesting because, in this case, it is not the “economy” which made a new “neuro” but a new “neuro” which allowed a new economy to flourish.

Maybe we could go further.

Psychoanalysis originated another big change in the field of “neuroeconomy”. The education of psychoanalysts is not a classical one in the universities. Freud considered that psychoanalysis had not to be restricted to physician, but could be “profane”. His daughter, Anna Freud was not a physician. The way to be psychoanalyst is very specific: you must have been psychoanalysed. It’s the only thing which matters. Of course, every professional practising a form of psychotherapy has very often experienced the one he practises. But in the case of psychoanalysis it is something very different. It is not an experiment. It’s a long way and the psychoanalytic institutions have been created to give the guarantee that your personal analysis has been very deep, generally for long years. The community of the other psychoanalysts is only here to check it. The “epidemic” nature of psychoanalysis is very interesting. You can choose any psychoanalyst and you can trace them back to Freud. So, you can draw a very good cartography of psychoanalysis.

It is more an initiation than an education, which explains that to discuss psychoanalysis may be seen as an existential menace: each psychoanalyst has been deeply transformed by his experience. It could be its main efficiency. That has a lot of consequences. I will take only one, namely that it could explain the nature of the resistance of psychoanalysts to the changes in the field of psychiatry.

What is the function of psychoanalysis? A treatment for neurotic patients AND a method to form new analysts. If the first objective disappears, the second one can continue to exist creating a very specific economy outside the field of psychiatry. But, in this case, the possibilities of a discussion between psychoanalysts and others healers (hypnotists for example) becomes very difficult. Psychoanalysis takes the risk to become something like a sect. Some French psychoanalysts assume this position.

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3. The tremendous change made by the modern drugs

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I would like now to try to understand the very particular “neuroeconomy” which appears with the psychopharmaceuticals, my main concern.

Everybody knows their tremendous consequence. In the fifties, Ludwig Binswanger told a psychiatrist: “Fritz, with two pills, you destroyed a psychodynamic castle that took me 50 years to build.”

Like their colleagues, after the Second World War, the psychiatrists in Paris’ Sainte-Anne psychiatric hospital wanted to find a way to empty the psychiatric hospitals. Without this preoccupation, they would not have conceived the idea that an antihistaminic drug (belonging to the class of phenothiazines used for a long time against allergy: maybe you know by your own experience that they make people sleepy) could be used to calm patients, to be what specialists called a “major tranquiliser”.

The invention of chlorpromazine is not per se an event. Humans always used psychotropic drugs. The important fact is not chlorpromazine. It is the second one: imipramine put on the market a few years later by a Swiss company, Geigy. With imipramine we can understand that chlorpromazine was not another drug like others used before, but the beginning of something we could call a “phylum”, a lineage.

When you compare the chemical structures of imipramine and chlorpromazine, the differences are actually very tiny. This is not surprising: Geigy had the project to make what we call now a chlorpromazine “me-too”. So, they tested molecules very similar to chlorpromazine and which could be easily made. You can learn all about this story in David Healy’s book, The Antidepressant Era (Healy 1997).

But there is an important fact: imipramine was a disappointment. It did not have the effects of chlorpromazine on schizophrenic patients. Clinicians and the pharmaceutical company hesitated for some time: the molecule seemed to have euphoric effect. It “produced an increase in vivacity and a restoration of interest in activities in general and in social interaction in particular.” (Healy 1997). It was the first antidepressant.

With these four facts – chlorpromazine, chemical synthesis of a me-too (imipramine), disappointment, and a new indication – we have all the factors allowing us to understand the new period. Let’s see why. A lot of pharmaceutical companies tried (and it is still the case today) to invent successors to chlorpromazine. How did they conduct research? They didn’t try to test their molecules on schizophrenic or depressed animals (rats, mice and dogs). This is impossible in the present state of the art. They tested them on normal animals. And this is still the case today. They tried to find molecules provoking the same (or, better, nearly the same) effects on the animal’s comportments or on the biochemistry of cellular’s receptors (dopamine for instance) as the first compounds discovered by serendipity.

Something new began in 1952: not chlorpromazine per se, but a new process of testing molecules and inventing drugs which is an open one, from one to the next, with the only concern to obtain only small differences in effects between the new ones and the old ones. It is interesting to observe that all the compounds which could not initiate such a phylum fell in decline (Rauwolfia).

It is a sort of “machinery” which was established in the centre of the psychiatric field. Possibly you know that the philosophers Gilles Deleuze and Felix Guattari used the term “machine” to describe something very similar to my machinery: it produces a phylum, like living species. But more, a “machine” is always in interaction with other machines: “A technical machine, for instance in a factory, interacts with a social machine, an educational machine, a research machine, a marketing machine, and so on.” (Guattari 2007).

We can say that it was a fantastic opportunity for pharmaceutical companies to invent with chlorpromazine a treatment which was not perfect, to say the least. And it is the same history with imipramine and their successors. If these first treatments had been definitive, perfect ones, they could not be the beginning of a phylum.

Now, we can try to understand better how this machine functions. We must take the proposition “machine” seriously and not as a metaphor. This machine produces on one side what I propose to call a “light biology” and on the other, a “light psychology”. “Light biology” is the sum of knowledge, instruments, and technologies concerning living animals, organs, cells, which are used to invent successors. Dopamine is for instance one of these instruments. You know that if you want to create a new compound for schizophrenic patients, it must have an action on dopamine. “Light psychology” takes the place of the psychic apparatus of the psychoanalysts. If you read the DSM you have a good description of this light psychology when it is disordered.

As we saw in the case of imipramine, the machine doesn’t produce absolutely identical products. The new ones have always little differences. The pharmaceutical industry tries to invent molecules which are less potent. They are less potent, so they have fewer side effects, and hence they have a great market quality: physicians do not hesitate to prescribe them to less severe cases. There are plenty of them now.

“Light psychology” and “light biology” act in cooperation. The light psychology gives to physicians a new manner of looking at patients, of questioning and examining them. It makes psychiatric diagnosis easy for general practitioners. We could say that the psychotropic drugs invented since chlorpromazine must transform the physicians first. Then, they transform the patients! We could add something very provocative: the less they have a positive effect on patients, the more they have a positive effect on psychiatrists. They will await the next molecules with impatience! They are caught in the phylum.

Psychiatry went out with the psychiatric wards. General practitioners have now become the main prescribers. There is a big irony in this history: psychoanalysis invented psychiatry out of the asylums, in the cities. But this new psychiatry developed itself tremendously only when the new psychotropics drugs were available.

Each molecule forms a pair with a diagnostic. Each element of the “light biology” is related to an element of the “light psychology”. This little machine can recruit new patients. If you separate them, psychotropic drugs appear as molecules concerning which we know very few things; and the disorders also appear very flimsy.

I would like to conclude with some proposals which could help us to invent the new field of neuroeconomy.

1. My analysis of the role of the drugs in the performation of a new neuroeconomy is very similar to the one proposed by Andrew Lakoff in his book The Pharmaceutical Reason. It implies that the growth of some mental disorders, like depression, cannot be explained by too general patterns, for instance as “a sign of changing cultural models of the self” in relation with “recent social transformations and new personal demands” (I quote Lakoff). With the deleuzian concept of “machine”, we escape the choice between an economic and a neuro determinism.

2. The philosopher Ian Hacking is the author of a very interesting book on the surge of the Multiple Personality Disorder in United-States. He proposes the metaphor of the “ecological niche” to explain the “transient mental illnesses”. I think this metaphor can have a much wider use, not only in the case of transient mental disorders. What makes some medical diagnoses possible and some impossible ? It will oblige us to find in each situation the vectors, the mechanism which explains how something rare (for example the diagnostic of hyperactivity) becomes more and more frequent.

3. A “neureconomy” never pre-exists. It must always be built. We should study attentively the works of Donald Mackenzie or of Michel Callon on the shaping of economies by economics. How economics is producing economies. Kalman Applbaum published a beautiful work “Educating for Global Mental Health: the Adoption of SSRIs in Japan” in the collective book Global pharmaceutical. He explains how “a moralizing rhetoric and mega-marketing program” are necessary to link science and commerce, and make a market.

4. Neuroeconomy must be a place where very different people, historians, sociologists, philosophers, but also physicians, psychologists and patients could work together. Not only for academics proposals but to understand the new world which appears and to be able to act on it. It could be the only manner to fight the disease mongering.

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References

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Barrett R. (1996). The Psychiatric team and the Social definition of Schizophrenia. Cambridge University Press, Cambridge.

Guattari F., Rolnik S. (2007). Micropolitiques. Les Empêcheurs de penser en rond, Paris.

Healy D. (1997). The Antidepressant Era. Harvard University Press, Cambridge (Mass.).

Lakoff A. (2005). Pharmaceutical Reason. Knowledge and Value in Global Psychiatry. Cambridge University Press, Cambridge.

Lantéri-Laura G. (1972). La chronicité dans la psychiatrie française moderne. Annales ESC, 2, 548-568.

Lantéri-Laura G. (1997). La Chronicité en psychiatrie. Les Empêcheurs de penser en rond, Paris.

MacKenzie D., Muniesa F., Siu L. (2007). Do Economists Make Markets? On the Performativity of Economics. Princeton University Press, Princeton and Oxford.

Petryna A., Lakoff A., Kleinman A. (2006). Global Pharmaceuticals: Ethocs, Markets, Practises. Duke University Press, Durham and London.

Shorter E. (1997), A History of Psychiatry. Wiley, New York.


Au nom de la science (en ligne)
Date de publication: Novembre 2007
Publié dans: La revue internationale des livres et des idées, n°2
A propos du livre de Sonia Shah : Cobayes humains. Le grand secret des essais cliniques, Editions Démopolis.

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Quelles sont les nouvelles du front ?

Mais c’est donc qu’il y a la guerre ?

C’est le sentiment que l’on a après avoir lu le livre de Sonia Shah sur les essais cliniques(1). Les essais cliniques qui permettent de tester un candidat médicament contre un placebo (ou contre un médicament déjà sur le marché) se sont industrialisés, sont de plus en plus souvent confiés à des entreprises spécialisées et sont en cours de délocalisation vers les pays pauvres. Les grands laboratoires pharmaceutiques ne les font plus eux-mêmes. Ainsi, ils se débarrassent d’un risque qui n’est pas toujours mineur comme l’ont montré de récents accidents très graves en Grande-Bretagne. Les médicaments destinés aux populations des pays riches sont désormais testés sur les populations de pays africains et asiatiques.

Les pays pauvres ont beaucoup d’avantages. La rémunération des cliniciens est beaucoup plus faible, les comités d’éthique parfois inexistants, les patients peu exigeants car ils croient avoir, à cette occasion, accès à la médecine occidentale de pointe. A l’inverse, dans les pays riches les patients sont de plus en plus réticents à participer à un essai clinique sauf dans les cas où le nouveau médicament ne peut être comparé à aucun traitement efficace existant. Les laboratoires pharmaceutiques mettant sur le marché de plus en plus de copies très peu différentes des médicaments déjà existants (les fameux « me-to »), on comprend les réticences des patients des pays riches à servir de cobayes.

En revanche, dans les pays pauvres beaucoup d’expériences sont possibles car la participation à un essai clinique est souvent la seule possibilité d’être soignée même si cela sera de courtes durées et si, une fois l’essai terminé, les populations cobayes seront laissées à elles-mêmes, sans suivi et sans prise en charge. Mais les patients l’ignorent la plupart du temps quand ils signent un document supposant leur « consentement éclairé ».

Certains chercheurs et industriels aimeraient bien pousser l’avantage encore un peu plus loin. Sonia Shah montre l’importance du débat autour de la convention d’Helsinki qui définit les règles de l’expérimentation humaine. Faut-il continuer à exiger que les patients entrant dans un essai clinique reçoivent le « meilleur traitement disponible » ou seulement « le traitement qu’ils auraient eu si l’essai n’avait pas eu lieu » ? Si on adoptait cette dernière position (pour laquelle des chercheurs prestigieux et des institutions universitaires plaident aujourd’hui), on pourra étudier l’effet des nouveaux traitements en comparaison avec des patients laissés sans soins, dans de nombreux pays du monde. La barbarie aura fait un pas en avant(2). Le pire c’est que ces patients laissés sans soins ne le sauront même pas : ils seront dans un groupe placebo en toute ignorance grâce à la règle du double-insu (les patients sont répartis de manière aléatoire entre le groupe placebo et le groupe qui reçoit la molécule active à leur insu et à celle des cliniciens). Et une fois l’étude terminée, les patients des deux groupes seront de toute manière renvoyés dans leurs foyers dans le désintérêt général.

1 Mais il n’y a pas seulement le rapport entre pays du nord et pays du sud qui soit un enjeu dans les essais cliniques.

On pourrait s’interroger aussi sur les niveaux d’exigence des autorités de santé aux Etats-Unis et en Europe. Comment peut-il se faire que des médicaments (comme le rimonabant mis au point récemment par Sanofi-aventis) reçoivent une autorisation en Europe et un refus aux Etats-Unis ? Sauf à penser que lorsqu’ils trouvent un dossier insuffisant ou peu convaincant, les Américains attendent de voir ce qui se passe avec les consommateurs européens. Finalement, c’est peut-être un peu naïf de leur part car c’est supposer que le système européen de pharmacovigilance (qui est censé surveiller les effets des médicaments une fois sur le marché) est efficace ! Or, rien n’est moins sûr. Le retrait d’un médicament dangereux comme le Vioxx en 2005 a été également initié par les autorités de santé américaines. Les autorités de santé européennes ont suivi mais elles n’avaient vu aucun des multiples accidents cardiovasculaires (parfois mortels) qui justifiaient ce retrait… Il serait peut-être temps que l’OMS mette en place une structure qui enquête sur toutes ces situations étranges où un médicament est considéré comme bon dans un pays et mauvais dans l’autre.

Les essais cliniques ne sont pas une pièce quelconque dans la vaste machinerie de l’invention médicale. Ils en sont la pièce maîtresse. C’est avec eux que s’invente l’essentiel des pratiques de prise en charge dans tous les secteurs de la médecine. Leur effet s’étend jusqu’à la définition même des maladies. C’est particulièrement évident en psychiatrie où les troubles mentaux sont régulièrement redéfinis en fonction de l’action des nouveaux psychotropes. Le trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité chez l’enfant et l’adolescent est incompréhensible sans la Ritaline. Un débat en cours aux Etats-Unis illustre bien la manière dont s’invente la médecine moderne : il existe des enfants qui ne s’améliorent pas avec la Ritaline (ou un autre médicament de la même classe). On en vient à considérer qu’ils ont été mal diagnostiqués. Les enfants qui ne réagissent pas positivement à la Ritaline ne seraient pas des hyperactifs mais des hypersensibles. Des psychologues ont commencé à faire pression pour que ce nouveau trouble soit inclus dans le prochain DSM-V. Il est cerrtain que l’industrie pharmaceutique proposera de tester dans cette nouvelle indication un autre type de médicaments psychotropes : les neuroleptiques à faibles doses.

On peut prendre d’autres exemples. Le diagnostic et l’abord du trouble bipolaire (ancienne psychose maniaco-dépressive) ont accompagné la découverte des effets des stabilisateurs de l’humeur (comme le lithium). Cette pathologie connaît un renouveau d’intérêt depuis que les laboratoires pharmaceutiques proposent de la traiter aussi avec des neuroleptiques dits « atypiques » qui ont l’avantage sur les stabilisateurs de l’humeur d’être protégés par un brevet et, du coup, très chers. De même, l’extension fabuleuse de la définition des troubles qui peuvent recevoir l’étiquette de « dépression » reste un mystère si on ne prend pas en compte les effets de la mise sur le marché de nouvelles classes d’antidépresseurs (les fameux ISRS, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) aux effets plus légers mais avec moins d’effets secondaires et pouvant donc être plus facilement prescrits par les médecins généralistes. Face à cette « machine » – pour reprendre une expression de Félix Guattari et Gilles Deleuze – qui refabrique toute la psychiatrie, les autres théories et modes de prises en charge comme la psychanalyse n’ont aucune chance de survie(3).

Mais ce n’est pas seulement vrai en psychiatrie, l’évolution de disciplines comme la cancérologie ou le domaine cardiovasculaire montre la même chose.

Les essais cliniques se sont raffinés. Sonia Shah montre bien comment les médicaments sont de moins en moins testés sur la seule question qui vaille vraiment et qui constitue aussi un critère imparable : la durée de survie. Un antihypertenseur ou un médicament contre le cholestérol ne seront pas testés sur la durée de vie des patients qu’ils sont pourtant censés prolonger. Car il ne s’agit pas là de maladies au sens classique du terme mais bien plutôt de facteurs de risque. L’industrie pharmaceutique ne cherche plus à guérir mais à prévenir. Un antihypertenseur doit vous protéger contre un accident cardiovasculaire en régulant la pression artérielle. C’est supposer qu’en régulant cette pression, on obtient automatiquement un effet bénéfique en terme de protection et de durée de vie. Or, rien n’est moins sûr. Pour le savoir il faut non pas faire des essais cliniques qui ne durent jamais plus de deux ans (dans le meilleur des cas) mais de vastes études de cohortes qui permettre de suivre des populations pendant 20, 30 ou 40 ans. Qui peut faire ces études ? Certainement pas les laboratoires pharmaceutiques puisque les résultats ne seront connus que lorsque le médicament ne les intéressera plus, les brevets ne protégeant que pendant environ 25 ans (une durée qui ne cesse de s’allonger sous des prétextes divers) leur droit exclusif de commercialisation.

On peut dire que les modalités d’une connaissance approfondie des médicaments est contradictoire avec la machine économique dont ils font partie. On l’a vu récemment avec une grande étude faite par des universitaires américains sur les différentes classes d’antidépresseurs. On dispose maintenant d’un recul suffisant pour savoir quels sont les antihypertenseurs qui garantissent le mieux une vie sans accidents cardiovasculaires et sans décès prématuré dus à l’hypertension. A la confusion générale, il est apparu très clairement que les antihypertenseurs les plus anciens donc les moins onéreux, appartenant à la vieille famille des diurétiques, sont ceux qui protègent le mieux les patients. Remarquons que le médicament le plus efficace n’est même plus disponible en France (sinon dans une association avec une autre molécule). Il n’y a évidemment eu personne pour distribuer aux médecins le tiré-à-part de l’article rendant compte de cette vaste étude.

De toute manière, un médicament qui n’est plus protégé par un brevet perd progressivement toutes ses chances dans la compétition médicale. Il n’est plus l’objet d’essais cliniques ; il n’est plus présenté aux médecins par des représentants agressifs et il ne fait plus l’objet de publicité et de publications. Les laboratoires spécialisés dans les génériques ne font que très peu de travail de promotion auprès des médecins car ils concentrent leurs efforts auprès des pharmaciens depuis que ces derniers ont un droit de substitution (mais ils n’ont que le droit de substituer la même molécule aux mêmes dosages). Ils sont aussi très souvent des filiales de grands laboratoires pharmaceutiques et leur stratégie est définie par ces derniers.

Les médecins sont toujours tentés d’essayer les nouveaux médicaments qui sont présentés comme plus efficaces que les précédents. Les médicaments ne marchant généralement au mieux que dans deux cas sur trois, on peut comprendre cette tentation. Ainsi des médicaments parmi les plus efficaces tombent progressivement dans l’oubli. L’exemple de la clozapine en est une bonne illustration. Parmi les différents psychotropes, les neuroleptiques sont destinés à traiter la schizophrénie. Ce ne sont pas des médicaments faciles. Leurs effets secondaires rendent les patients inconfortables, figeant les mouvements, les réactions et mêmes les pensées. Où alors, en ce qui concerne les derniers mis sur le marché, ils provoquent des prises de poids spectaculaires et des diabètes. Cela explique pourquoi les patients ont tendance à rapidement les abandonner. Or, toutes les enquêtes ont montré que la clozapine était le plus original de tous les neuroleptiques. C’est celui que les patients continuent à prendre le plus longtemps sans être gênés par des effets secondaires. Mais depuis qu’il est tombé dans le domaine public et que plus personne n’en défend l’usage, sa prescription est de plus en plus marginale.

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2

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On nous a beaucoup rabâchées les oreilles avec l’idée que la médecine des essais cliniques était, enfin, une médecine scientifique. Le livre de Sonia Shah montre que c’est un peu plus compliqué. Si on voulait comparer l’ensemble des essais cliniques à un « laboratoire » scientifique au sens où les sociologues des sciences utilisent cette formule, on serait très vite amené à compliquer la situation. Si le but d’un laboratoire est d’amener dans un espace clos et purifié des phénomènes qu’il est impossible d’étudier comme tels dans la nature, les essais cliniques ressemblent effectivement à un « laboratoire » scientifique. Il y a néanmoins un phénomène qui ne peut pas être « rapetissé » et transporté de cette manière dans le laboratoire : c’est le temps. La seule manière pour savoir ce qu’un médicament fait chez un individu après 10, 20 ou 30 ans de prise, c’est d’étudier une population prenant la molécule pendant cette même période. Le capitalisme n’aime pas ces longues durées.

Ce « laboratoire » a une autre particularité. Il n’y a pas que des chercheurs dans le laboratoire des essais cliniques. Il y a des industriels qui savent quels segments du marché sont les plus porteurs, des juristes (qui représentent le droit des propriétaires de la molécule), des financiers (qui l’ont rebaptisé « pipeline ») qui conseillent les investisseurs sur les molécules prometteuses et celles qui le sont moins, des représentants des pouvoirs publics. C’est tout ce petit monde qui va décider de la manière dont les opérations doivent se dérouler et qui donnera une valeur et des prolongements aux résultats. Les sociologues des sciences ont proposé d’appeler ce type de laboratoire une « plateforme expérimentale » pour le distinguer du « laboratoire scientifique ». Il est destiné à préparer l’entrée en société de nouveaux produits qui pourront avoir un impact global(4).

Finalement le laboratoire des essais cliniques fabrique à la fois de la science et des opérateurs qui changent la société. Les deux sont indémêlables. Cela ne veut pas dire qu’il faille ignorer et mépriser les batailles menées pour que essais cliniques soient faits de manière transparente ou accepter passivement que les populations des pays les plus pauvres soient mises au service des populations des pays les plus riches. Au contraire, ceux qui défendent la Sécurité sociale devraient un peu plus s’intéresser aux questions techniques et cesser de croire que les « scientifiques » les règleront seuls.

Parler de « science » ne pourrait donc bien être qu’un moyen pour empêcher les populations de se mêler de ce qui est censé ne pas les regarder. En l’occurrence cela revient à laisser les financiers, les chercheurs, les hommes d’Etat à gérer secrètement ce qui décide de notre avenir. C’est peut-être là une faiblesse du livre de Sonia Shah. Elle semble parfois trop croire à une science désincarnée qu’il suffirait de protéger par des règles éthiques strictes alors que nous croyons qu’il faut au contraire la désenclaver davantage et en faire un sujet de discussion pour tous. Elle écrit par exemple que les essais cliniques « ont convaincu les médecins occidentaux d’abandonner les médecines parallèles ou traditionnelles issues d’une sagesse millénaire qui faisaient passer la saignée, les vers roulés dans le miel, la cervelle de chouette, le cœur de cerf, le poumon de renard, le foie de chèvre, les crânes humains pulvérisés ou le sang frais d’un gladiateur chrétien pour des traitements médicaux. » C’est aller un peu vite en besogne. Il n’est pas certain que toutes les médecines puissent être testées grâce à des essais cliniques. Les Chinois ont appris à faire cohabiter leur médecine traditionnelle (qui ne se laisse pas formater facilement dans des essais cliniques) et la médecine inventée en Occident. Ils ont su éviter cette guerre-là. Car c’est aussi une guerre que nous menons souvent avec beaucoup de suffisance et qui peut se révéler aussi catastrophique que l’autre, celle dont Sonia Shah parle si bien.

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Notes

(1) Signalons l’importance d’un livre qui s’intéresse à un autre aspect très important des pratiques médicales : le diagnostic. Il vient de recevoir le prix du meilleur livre médical de l’année décerné par la revue Prescrire (seule revue indépendante de l’industrie pharmaceutique). Gilbert Welch, Dois-je me faire tester contre le cancer ? Les Presses de l’Université de Laval. Ce livre mériterait une édition en poche.

(2) Un livre récent traite des expérimentations sauvages et racistes pratiquées aux Etats-Unis jusque dans les années soixante-dix : Harriet A. Washington, Medical Apartheid. The Dark History of Medical Experimentation on Black American from Colonial Times to the Present, Doubleday, 2006.

(3) C’est ce que montre pour la première fois de manière détaillée un sociologue des sciences : Andrew Lakoff, La Raison pharmaceutique. Un défi pour la psychanalyse, Les Empêcheurs de penser en rond, 2008.

(4) On pourra ce référer à un nouveau livre passionnant qui fait la sociologie des marché et montre comment les économistes « formatent » les marchés et donc inventent l’économie. Donald Mackenzie, Fabian Muniesa et Lucia Siu, Do Economics Make Markets ? On the Performativity of Economics, Princeton University Press, 2007.


Les patients moins sédatés sont-ils plus "encombrants" pour les soignants ? (article en ligne)
Date de publication: Octobre 2007
Publié dans: Santé mentale 121
Les neuroleptiques servent-ils à abrutir les patients ?

Tous les soignants savent que les choses sont un peu plus compliquées : traiter l’angoisse avec un médicament, c’est toujours abaisser le niveau de vigilance, donc utiliser un médicament sédatif (c’est bien pourquoi les benzodiazépines sont prescrits à la fois comme anxiolytiques et comme hypnotiques, et cela permet de comprendre pourquoi, dans la tradition pharmacologique américaine, on parle de « tranquillisants » en général, en précisant « majeurs » quand il s’agit des neuroleptiques). Il est tout aussi évident que calmer un patient angoissé c’est, du même coup, soulager l’environnement du patient (sa famille ou les autres patients internés, le personnel soignant) en essayant de rendre plus gérables des comportements ingérables.

Les témoins des premières utilisations de la chlorpromazine à l’hôpital Sainte-Anne, rappellent toujours leur surprise devant des services jusqu’alors peuplés de patients extrêmement agités, soudain devenus calmes.

La mise « en ordre » d’un service ne relève pas seulement d’une stratégie disciplinaire au sens étroit du terme, mais vise aussi à garantir la sécurité du patient et de la collectivité dans laquelle il vit. Plus les services hospitaliers ont des problèmes d’encadrement et plus les patients gênants risquent d’être sédatés pour de mauvaises raisons. Dans un livre où Philippe Clément raconte son expérience d’infirmier psychiatrique, ce genre de situation fait partie du quotidien de l’hôpital :

« Je jette un œil à l’intérieur de la chambre d’isolement (…). Je devine son visage quand il tourne la tête dans notre direction. Un visage blanc comme un linge, aux traits ravagés par l’angoisse et probablement les hallucinations. Le seau hygiénique a été renversé, urine et excréments sont répandus sur le sol. L’homme est nu, accroupi dans un coin de ce qu’il faut bien appeler une chambre, faute de mieux et parce qu’elle c’est ainsi qu’elle est officiellement considérée. En proie à une sorte de frénésie, il gratte le bas du mur avec ses ongles pour détacher des morceaux de peinture jaunâtre qui s’écaille visiblement avec une grande facilité, puis il les porte à sa bouche et les mastique quelques secondes avant de les avaler (1). »

Dans ce cas précis, la prescription de médicaments sédatifs ayant due être arrêtée pour des raisons médicales, il faudra recourir à la contention physique…

Pour faire parler ou pour faire taire ?

Un psychiatre psychanalyste pourrait opposer son mode de prescription à celui d’un psychiatre classique, en expliquant qu’il prescrit « pour faire parler les patients, alors que ses collègues prescrivent pour les faire taire ». Là encore, cette vision des choses est un peu trop simple. Il est à peu près certain que les psychiatres de formation psychanalytique ne prescrivent généralement pas les médicaments comme les psychiatres de tendance biomédicale. Pour les psychanalystes, le point de départ est la détermination de la structure du patient : névrotique, psychotique ou perverse. Et la prescription d’un neuroleptique dans le cas d’une structure psychotique semble souvent aller de soi. La « forclusion du Nom-du-Père », qui serait au cœur de toutes les psychoses, n’est pas ce qui permet de déterminer au premier abord, ce dont souffre un patient. C’est une notion qui vient toujours après que l’on ait déjà posé un diagnostic, et celui-ci n’est finalement possible qu’en recourant aux descriptions phénoménologiques de la psychiatrie la plus classique. La psychanalyse se trouve dans la situation paradoxale de défendre la vieille psychiatrie à défaut d’avoir pu la réinventer. On ne trouve pourtant pas beaucoup d’autres raisons de le faire : cette psychiatrie dite classique a très vite épuisé ses effets positifs, si elle en a eu, et a été à l’origine d’un des derniers grands épisodes de barbarie médicale avec les lobotomies. On ne trouve nulle part ailleurs d’éloges aussi flamboyants de la « psychiatrie classique » que dans les textes des psychanalystes lacaniens. Cette question de la primauté de la structure a de nombreuses conséquences. Quand la psychiatrie nord-américaine était encore sous l’influence dominante de la psychanalyse, elle voyait des schizophrènes partout. Une fameuse étude menée en 1972 a été un révélateur : deux groupes de malades hospitalisés à Londres et à New York sont examinés par une équipe mixte de psychiatres américains et britanniques. Il en ressort qu’un malade a deux fois plus de chance d’être diagnostiqué schizophrène par un psychiatre américain que par un psychiatre anglais et deux fois plus de chance d’être diagnostiqué déprimé quand il est examiné par un psychiatre anglais.

Or, le diagnostic de schizophrénie implique la prescription d’un neuroleptique… dont les effets secondaires font que le patient ressemble de plus en plus à un schizophrène ! C’est aussi un diagnostic qui défavorise le patient : l’équipe soignante attend beaucoup moins d’un patient diagnostiqué « schizophrène » que d’un patient diagnostiqué « déprimé » et cela n’est pas sans conséquences sur son devenir et son mode de réinsertion sociale.

On a beaucoup accusé la psychiatrie biologique d’être réductionniste, de ne pas prendre en compte le patient dans sa totalité, dans toute son humanité. Ici, le compliment pourrait être retourné : la psychiatrie biologique, dans l’incapacité d’identifier une origine biologique ou génétique aux différents troubles mentaux, a plutôt fait proliférer les diagnostics depuis qu’elle a abandonné les notions de névrose et de psychose. Et les patients pourraient bien ne pas avoir à se plaindre d’une situation où un nouvel optimisme thérapeutique a été le résultat de cet abandon et de la rupture avec la psychiatrie classique rendue possible par les médicaments inventés dans le sillage de la chlorpromazine à partir de 1952 (trop souvent considérée par les psychanalystes comme de « la science », ce qui en est fait fort peu comme nous avons essayé de le montrer ailleurs mais ce qui ne peut que réjouir les ennemis mêmes de la psychanalyse qui voient leur propre discours pris au mot) (2).

Un patient atteint d’un trouble bipolaire peut parfois être diagnostiqué schizophrène. La prescription d’un neuroleptique est souvent, dans un tel cas, un désastre. A l’inverse, le prescripteur qui tâtonne, qui va d’abord poser le diagnostic le plus favorable au patient (en matière de pronostic) et faire une prescription qui lui permettra de valider ou d’invalider ce premier diagnostic, n’a rien d’un « réductionniste » mais pourrait, au contraire, correspondre à une nouvelle définition du bon prescripteur.

L’idée qui a porté la psychiatrie biologique, toutes ces dernières années, est celle de la « spécificité » : des médicaments précis pour des troubles précis. Mais tous les espoirs de pouvoir poser les diagnostics grâce à des tests basés sur de nouvelles connaissances génétiques se sont révélés vains. Loin de condamner les psychotropes et les usages dont on est toujours en train de faire l’apprentissage, cet échec ne devrait pas empêcher un nouveau savoir psychiatrique de se déployer.

On pourrait objecter que désormais tout le monde est d’accord pour combiner psychothérapie et médicament. Pourtant, il se pourrait bien que les médicaments ajoutés à une psychothérapie ne soient pas du tout l’équivalent d’une psychothérapie ajoutée aux médicaments. Ni la psychothérapie, ni les médicaments prescrits ne sont les mêmes dans ces deux situations.

La gestion autonome des médicaments

Le savoir psychiatrique apparaît donc bien fragile : ni un background psychanalytique, ni les connaissances issues des neurosciences ne nous donnent la garantie d’un usage des psychotropes qui se fasse uniquement dans l’intérêt des patients et non pas dans celui des équipes soignantes ne voulant pas être trop perturbées.

Qui peut mieux en décider que les patients eux-mêmes ?

L’expérience faite au Québec sous le nom de « Gestion autonome des médicaments » est tout à fait passionnante. J’ai pu assister au début de l’année 2007 à un congrès à Montréal qui a réuni plus de 500 personnes (à l’échelle française, cela aurait représenté plus de 2 500 personnes…), dont la moitié était des intervenants en santé mentale et l’autre moitié des patients. Pendant plusieurs jours, tout le monde a travaillé en commun en assemblées plénières et en commissions. Il ne s’agissait pas de patients souffrant de troubles psychologiques légers mais de patients atteints des pathologies considérées comme graves. L’idée qui s’élaborait là, c’est qu’il appartient au patient, en dernière instance, de décider quels sont ses objectifs et de pouvoir exiger le changement de son traitement, ou du dosage, sans que le médecin prescripteur n’ait le droit de réagir en lui demandant « d’aller voir quelqu’un d’autre s’il n’est pas content ».

C’est là la garantie ultime que les médicaments psychotropes dont on sait qu’ils ne sont jamais prescrits pour des raisons biologiquement fondées, ne soient pas utilisés pour se débarrasser des patients encombrants.

Cette irruption du patient sur la scène de la prescription change l’environnement qui est celui du médecin prescripteur. Cet environnement est actuellement extrêmement pauvre : il est pour l’essentiel constitué par les données fournies par les laboratoires pharmaceutiques. Même les échanges entre psychiatres se font pour l’essentiel sous l’égide de l’industrie pharmaceutique. Dans un tel cadre les psychiatres savent bien que les médicaments dont ils disposent sont insatisfaisants, mais ils n’ont d’autre ressource que d’attendre la mise au point du nouveau neuroleptique ou du nouvel antidépresseur qui promet d’être meilleur que les prédécesseurs. Et ainsi, de toujours essayer la dernière molécule proposée.

L’irruption des patients pourrait bien blesser le narcissisme médical en faisant de la connaissance sur le médicament une connaissance partagée. Encore faut-il que les patients soient en mesure de produire des connaissances sur les médicaments et ne soient pas, à leur tour, instrumentés par les laboratoires qui ne rêvent que de publicité directe vers des patients transformés en consommateurs.

L’exemple québécois montre qu’il faut remplir plusieurs conditions pour rendre cela possible. Il faut d’abord des associations de patients qui soient un cadre d’élaboration et d’échange sur ce que font les différents médicaments. Pour cela il faut des investissements financiers importants. Cela passe aussi par la création de filières professionnelles d’encadrement des patients en milieu ouvert par d’anciens patients. C’est ainsi que la connaissance des patients peut vraiment être valorisée et utilisée par le système de soins.

Ainsi, les patients moins sédatés ne seront pas « encombrants » pour les soignants mais des auxiliaires indispensables à l’invention de bonnes pratiques de prescription.

*

(1) Philippe Clément, Bienvenue à l’hôpital psychiatrique !, Les Empêcheurs de penser en rond, Paris, 2007.

(2) On lira sur ce sujet l’incroyable enquête menée par Andrew Lakoff, La Raison pharmaceutique, Les Empêcheurs de penser en rond, 2008 (à paraître en janvier 2008).


Le placebo comme explication
Date de publication: Juin 2007
Publié dans: Journal de médecine traditionnelle chinoise, 3 (2)

La cause placebo (article en ligne)
Date de publication: Mai 2007
Publié dans: Le livre collectif : Le Placebo dans tous ses états. Actes du Colloque tenu à Lyon le 22 mars 2007 (Jacques André Editeur)
Texte intégral :

J’ai écrit il y a quelques années un article qui s’intitulait « L’effet placebo n’existe pas » (voir sur ce site dans la rubrique : Textes à disposition). Il traduisait ma mauvaise humeur devant les différentes manières de se réclamer de l’effet placebo pour expliquer toutes les pratiques médicales non conventionnelles. Je voudrais tenter de prolonger et d’argumenter cette affirmation qui va à contre-courant.

Mais avant cela, je voudrais reprendre une histoire que Freud publie en 1910 sous le titre « A propos de la psychanalyse dite sauvage » et que l’on trouve dans son recueil de textes intitulés La Technique psychanalytique. Considérez-le comme une sorte d’exergue à cette intervention. Freud raconte qu’il a reçu la visite d’une femme, affolée par les raisons que son médecin habituel vient de lui donner concernant son état d’anxiété. Ce serait pour des raisons sexuelles (elle vient de divorcer), et il lui a conseillé soit de reprendre son mari, soit de prendre un amant, soit de se masturber. Devant sa surprise, ce médecin lui a expliqué que c’était grâce à la psychanalyse que l’on était désormais capable de dire cela. Accompagnée d’une amie, la patiente est donc venue vérifier auprès de Freud lui-même. Elle l’adjure d’affirmer que son médecin s’est trompé.

Comment Freud va-t-il réagir face à ce cas de psychanalyse sauvage ? Est-elle nuisible et à qui ? Freud écrit :

« À dire vrai, les analyses sauvages nuisent plus à la cause de la psychanalyse qu’à leurs malades. J’ai souvent constaté qu’un traitement maladroit de ce genre, finissait souvent – pas toujours – par donner de bons résultats, même s’il commençait par une aggravation de l’état de malade. Une fois que le malade s’est suffisamment plaint de son médecin et qu’il se sent capable d’échapper à l’influence de celui-ci, ses symptômes s’atténuent – ou bien il finit par prendre une décision capable de hâter sa guérison. L’amélioration s’est donc produite “d’elle-même” ou encore se voit attribuée à quelque traitement très anodin appliqué par un nouveau médecin à qui le malade s’est récemment adressé. Dans le cas de la dame qui se plaignait de son médecin, je croirais volontiers que, malgré tout, la psychanalyse sauvage avait plus fait pour elle que n’importe quel pontife notoire qui lui aurait déclaré qu’elle souffrait d’une “névrose vasomotrice”. […] Toutefois ce médecin s’est nui à lui-même […] »

Selon Freud, la cause de la psychanalyse tout comme la cause médicale, peuvent donc ne pas coïncider avec l’intérêt des patients et le praticien doit savoir choisir. Il ne suffit pas de guérir, il faut savoir si le patient a guéri pour ce que l’on pourrait appeler à la suite d’Isabelle Stengers, de bonnes ou de mauvaises raisons .

« Placebo », « effet placebo »

C’est dans ce contexte qu’il me semble intéressant d’interroger ce que nous entendons par placebo. La formule « effet placebo », et même le mot « placebo », ne sont-ils pas employés par nous imprudemment ? Sommes-nous sûrs qu’ils sont bien adaptés pour exprimer, non pas ce que nous souhaitons dire, mais pour témoigner honnêtement des phénomènes que nous avons observés ? En un mot, est-ce que l’on ne va pas trop vite en utilisant ces mots qui signifient « je plairais » et « il y a un effet qui résulte du fait que je plais » ? Pourquoi cela serait-il évident ? Cela a-t-il été démontré ?

On pourrait donner un sens philosophique à l’effort qui va être le mien, en disant que je voudrais remplacer un « rationalisme pressé » par un « pragmatisme prudent ».

La première chose à faire serait donc d’employer un terme plus général, moins construit, moins formaté que celui de placebo. Il me semble d’ailleurs que ceux que l’on a appelés les « réformateurs thérapeutiques » qui ont progressivement aux États-Unis mis au point les méthodologies des essais cliniques, n’ont pendant longtemps pas parlé de placebo mais de « patients non traités ». Ce n’est qu’avec la sophistication toujours plus grande de ces essais que l’on a été amené à utiliser le mot de placebo (à partir de 1958, semble-t-il). Il serait intéressant que les historiens établissent précisément ce moment et ses raisons. Je proposerai tout simplement de remplacer « placebo » par « substance inerte ». On aura ainsi ralenti le raisonnement. Je proposerai plus loin de proposer également une autre notion pour parler de l’effet placebo. Sinon, certains pourraient se sentir le droit de dire que « effet placebo » n’a pas finalement un statut épistémologique beaucoup plus solide que des formules qui sont employées dans certains secteurs de la médecine comme, par exemple, « mémoire de l’eau », ce qui ne manquerait pas d’humour.

L’effet placebo a été immédiatement assimilé à un « effet blouse blanche », ou à un « effet médecin ». C’est un glissement hasardeux. Plusieurs choses l’illustrent. Ainsi, on considère souvent que l’utilisation d’un placebo impur (par exemple un anticholinergique qui ne franchit pas la barrière hémato-encéphalique dans le cas des études des effets des antidépresseurs qui induisent une sécheresse de la bouche) pourrait peut-être augmenter cet effet placebo. Mais, il faut bien reconnaître alors que cette augmentation d’effet est, dans ce cas, totalement indépendante du médecin prescripteur : l’effet médecin s’est donc évanoui et on en revient à la substance soumise à un test.

En revanche, il est intéressant de constater que l’on n’a jamais réussi à définir une seule caractéristique propre à certaines consultations cliniques qui permettrait d’augmenter l’effet placebo ; quand on interroge les personnes qui emploient de manière positive cette formule d’effet placebo, on ne sait jamais si l’importance de l’effet placebo dépend du clinicien et de ses manières d’agir ou du patient et des traits psychologiques qui le singularisent. Sans aucune rigueur, on argumente tour à tour en faveur du premier ou du second.

Il y a finalement assez peu de chances pour qu’il y ait une réalité quelconque saisissable derrière toutes les affirmations sur un effet placebo, dont la seule caractéristique stable est son instabilité . Il s’échappe de tous les côtés ; il est la plus insaisissable des choses. Il ne s’agit pas ici de nier l’existence de phénomènes d’influence qui peuvent agir sur un patient, mais de combattre l’idée qu’ils vont de soi, que tous les médecins seraient capables de les induire, qu’aucun savoir technique particulier ne serait nécessaire pour guérir en utilisant cette influence. Il s’agit de dire aux médecins qu’ils ne peuvent pas, dans le même temps, disqualifier les techniques thérapeutiques qui semblent reposer sur l’influence (par exemple, les guérisseurs), et affirmer qu’ils savent faire la même chose, sans connaissances particulières. Il s’agit aussi de mettre en cause la théorie dite psychosomatique qui va avec et qui est basée sur beaucoup trop de postulats. J’y reviendrai plus loin.

Un second type d’étude a été suggéré par certains : dans une première phase d’un essai clinique, on donnerait un placebo aux patients des deux groupes afin d’éliminer les placebo-répondeurs. On mettrait ainsi en évidence dans la seconde phase de l’étude, de manière plus pure, la nature de l’effet biologique d’une molécule. Là, on ne fait pas tant l’hypothèse d’un effet blouse blanche que de caractéristiques propres à certains patients qui leur permettraient de guérir spontanément. Il faut se rappeler aussi que c’est bien parce qu’aucune constante psychologique n’a pu être mise en relation avec cette capacité à guérir (ou à être amélioré), qu’on a imaginé ce procédé empirique.

Mais il se trouve que ces deux propositions, aussi bien l’utilisation d’un placebo impur qu’une pré-étude, sont sans intérêt pratique car tous ceux qui organisent les essais cliniques se fichent pas mal des raisons pour lesquelles un médicament marche. Le principal, c’est qu’il marche. Et s’il ne marche qu’à condition d’avoir éliminé certains patients au cours de cette pré-étude, il n’existera pas de raisons suffisantes pour le mettre sur le marché. Ce type d’études serait même nuisible : ce que l’on cherche à obtenir avec une étude clinique, c’est une image la plus fidèle possible de ce qui se passera avec le médicament une fois qu’il sera « lâché sur le marché », dans la société. Il n’est pas destiné à un marché dont auraient été éliminés les placebo-répondeurs ou ceux qui guérissent pour de mauvaises raisons !

Le dispositif médicament contre placebo n’est pas un dispositif scientifique au sens propre du terme (au sens où il ne nous dit jamais rien des raisons pour lesquelles un médicament marche ou ne marche pas) mais seulement un appareillage technique. Et, il est peut-être très intéressant de distinguer les deux. Cela ne fait qu’apparaître plus évidente la présomption qu’il y a à parler d’« effet placebo » comme si nous savions alors de quoi nous parlions, comme si le dispositif dans lequel nous utilisons le « placebo » et dans lequel un « effet placebo » est censé apparaître, nous disait de quoi il s’agissait, nous autorisait à être son porte-parole au sens où les scientifiques sont les porte-parole des phénomènes qu’ils réussissent à mettre en évidence grâce à un montage expérimental. Il me semble, à l’inverse, que l’on peut dire que ce qui est appelé de manière présomptueuse « effet placebo », est une sorte d’angle mort (excusez-moi cette métaphore automobilistique) des études cliniques. N’est-il pas surprenant, pour ceux qui croient pouvoir en parler comme d’un fait assuré, que les centaines de milliers d’études cliniques qui ont été réalisées dans tous les domaines de la médecine où on a testé des médicaments depuis la fin des années cinquante, ne nous aient strictement rien appris d’intéressant sur l’effet placebo ? Sinon qu’il existait, de manière variable (et cette variation est le plus souvent indéfinie) des guérisons ou des améliorations dans le groupe témoin ? Mais de quoi ces guérisons témoignent-elles ?

Je n’irai pas en chercher la preuve très loin. Il suffit d’ouvrir le dernier numéro (février 2007) de la revue Prescrire pour lire à la page 115 :

« La majorité des infections par papillomavirus humains sont latentes ou transitoires, et la plupart des lésions consécutives à ces infections régressent spontanément. Même dans le cas d’infections par des génotypes de papillomavirus humains à potentiel cancérogène élevé, seules certaines des lésions persistantes évoluent vers des cancers invasifs, ce qui souligne l’intervention de cofacteurs favorisant une transformation maligne. »

Dans le même numéro de cette revue (page 120) on lit encore :

« On estime qu’en l’absence de traitement, 50 à 70 % des cystites aiguës simples guérissent spontanément, après avoir été le plus souvent symptomatiques pendant plusieurs mois. […] Ainsi dans un essai randomisé en double aveugle pivmécillinam, un antibiotique, versus placebo, 288 femmes qui avaient une cystite aiguë simple ont été traitées par placebo et suivies pendant 7 semaines. Parmi ces femmes, 42 % sont sorties de l’essai en raison d’une persistance des symptômes et ont été traitées par antibiotique. Après 8 à 10 jours sous placebo, 27 % étaient asymptomatiques sans antibiothérapie, avec guérison bactériologique dans environ la moitié des cas. Après 5 à 7 semaines, 31 % étaient asymptomatiques sans antibiothérapie, avec guérison bactériologique dans deux tiers des cas. »

Tout cela pourra paraître banal aux yeux de médecins praticiens. Si on n’avait pas été dans le cas d’une maladie infectieuse, on aurait sans doute utilisé la formule « effet placebo » ce qui n’a pas été fait ici, et à juste raison. Peut-être est-on moins prétentieux dans les maladies infectieuses… Ceux qui nous parlent de l’effet placebo comme d’un fait établi, évitent généralement de prendre des exemples dans les maladies infectieuses. Là, on cherche généralement d’autres explications. C’est pourtant dans ce type de pathologies que les études cliniques contre placebo sont nées et ont montré leur puissance.

Ces études montrent seulement qu’un phénomène plus ou moins inattendu s’est produit. Si c’est aller trop vite que de l’appeler effet placebo, comment pourrait-on l’appeler ? Je crois que la formule la plus juste serait ici : « capacité du corps à guérir ». Je m’excuse de devoir en passer par une telle banalité mais je crois qu’elle pourrait s’avérer salutaire.

Cette formule me semble bien refléter ce que les études contre une substance inerte nous donnent le droit de dire sans qu’une interprétation trop rapide y soit ajoutée sans en avoir l’air. La notion de « capacité du corps à guérir » n’exclut rien : ni un éventuel effet de suggestion dû à la consultation que l’on n’a pas de raisons d’exclure, ni les guérisons normales, spontanées, qui auraient eu lieu de toute façon. On sait que dans le cas des antibiotiques, leur action n’est compréhensible que combinée à cette « capacité du corps à guérir », à laquelle ils donnent une sorte de coup de main. La notion nous évite aussi d’adopter sans réfléchir un raisonnement dualiste qui est lié de manière indissociable à la notion d’effet placebo, où on subodore que c’est un effet psychique qui est à l’origine d’un effet somatique, ce qui ne correspond pas à ce que nous savons de l’action des antibiotiques.

D’une manière générale, l’explication par l’effet placebo renvoie à une théorie psychosomatique qui est ici très bizarre puisqu’il ne se passe justement rien qui soit repérable dans le psychisme, rien sur lequel nous puissions nous arrêter un peu, rien que nous puissions commencer à décrire. Il n’y a même pas cette ambiguïté sur laquelle s’est penché William James dans son Précis de psychologie : est-ce que je fuis parce que j’ai peur, ou est-ce que j’ai peur parce que je fuis ? La fuite n’est-elle pas un acte réflexe avant toute représentation mentale possible ? Dans notre cas, où nous constatons un changement corporel (une guérison ou une amélioration) non accompagnée d’un ressenti psychologique, il n’y a même pas l’ambiguïté qui existe dans le cas des émotions. Ce pourrait être quasiment une vérification à l’extrême de la thèse de William James (les émotions sont dans le corps avant toute représentation mentale) : le corps est capable de changements sans ressenti, ni avant ni après. Sans construction de quelque chose de « psychique », sans état mental particulier, sans représentation. Pourquoi la capacité du corps à guérir, dont on peut accepter l’idée qu’elle est amplifiée (parfois) avec la prise d’une substance inerte, ne correspondrait-elle pas à un souvenir du corps de sa capacité à guérir issue d’une expérience précédente de prise d’un médicament ? Sans qu’il n’y ait besoin d’une représentation mentale ?

J’ai le sentiment que cette capacité du corps à guérir spontanément est de plus en plus ignorée par la médecine moderne. On ne peut pas, ici, ne pas penser à la manière un peu folle dont on lance des opérations de dépistage précoce sans s’interroger sur cet enjeu. Ainsi, si on dit que 40 % des patients du groupe témoin guérissent par effet placebo, on peut simultanément penser qu’on a eu raison de les faire entrer dans la machine médicale. En revanche, si on dit qu’il y a eu 40 % de guérisons spontanées, qui auraient eu lieu sans aucune intervention médicale, l’enjeu se complique. On peut déjà en conclure que la notion d’effet placebo nous simplifie donc la vie, mais il n’est pas certain que ce soit à l’avantage des patients. La notion d'effet placebo englobe tout ce qui ne relève pas de l'action de la thérapeutique mais, du même coup, elle annexe à la médecine toutes les formes de guérison ! On n'a plus aucun droit de guérir pour d'autres raisons. "Tout dépend de nous, même ce qu'on n'est pas capable d'expliquer", tel est le message qui est envoyé avec la notiopn d'effet placebo.

On pourrait s’interroger dans le domaine du cancer. C’est un domaine où les outils de dépistage précoce sont de plus en plus efficaces. On peut désormais dépister des cancers qui ne sont pas plus gros qu’un point typographique. Mais évolueront-ils vers des formes qui justifient une lourde prise en charge médicale (ne serait-ce qu’une biopsie qui peut être traumatisante) ? Si on crée des groupes de patients pour tester des traitements et que l’on renvoie toutes les évolutions, non dues à un traitement, à l’effet placebo, alors on ne se pose plus les bonnes questions. On s’est aveuglé. Il y a un exemple très précis : celui du neuroblastome chez l’enfant. On s’est rendu compte au cours d’une étude japonaise que plus de 80 % des cas de neuroblastomes dépistés de manière précoce chez l’enfant grâce à de nouveaux outils, guérissaient spontanément. Et qu’il n’était donc pas juste d’intervenir médicalement de manière précoce. Il faut seulement surveiller les patients ainsi dépistés. Dans le cancer, on hésite plus qu’en psychiatrie à utiliser l’argument de l’effet placebo et c’est tant mieux. Le problème est davantage dans la difficulté de mesurer l’intérêt des traitements comme les opérations chirurgicales (il est impossible d’imaginer la systématisation d’opérations chirurgicales placebo. Celles-ci ne peuvent être qu’anecdotiques). C’est plus difficile que dans le cas d’un médicament.

Je pense qu’il faut garder cela en tête quand on passe à un domaine comme celui de la dépression. Le dépistage précoce permettra évidemment de détecter un nombre croissant de cas. Mais la bonne question est de savoir combien auraient guéri spontanément. Comment le savoir si on renvoie systématiquement les guérisons à un effet placebo et non pas à une capacité du corps à guérir ? La notion même d’effet placebo fait disparaître les guérisons spontanées (elle les compte à son profit) et justifie de faire entrer les patients dans la machine médicale puisque c’est l’endroit où il va pouvoir produire ses effets dans le meilleur environnement et avec le moins de dégâts possibles. Ne vaut-il pas mieux un « effet placebo » produit par un médecin que le même effet produit par un charlatan ?

On voit bien comment les mots que l’on choisit — « effet placebo » ou « capacité du corps à guérir » — sont importants, comment ils dictent des attitudes, et même des programmes, qui peuvent être très différents, voire opposés. Le débat que nous avons est donc un débat pratique et non pas un exercice intellectuel vain.

Mais in fine, on pourrait sans doute me retourner l’argument pragmatiste : les expérimentateurs ont sans doute des raisons très précises d’avoir mis au point les méthodologies qui sont communes à tous les essais cliniques bien menés. Et parmi celles-ci, « le double aveugle » est une chose acquise. S’il n’y a pas d’effet placebo, pourquoi les expérimentateurs tiennent-ils absolument à rendre les deux groupes de patients « aveugles » ? La question est intéressante et oblige à se demander s’il n’existe pas une autre raison, plus sérieuse, qui justifie ce procédé.

Les résultats seraient-ils différents si les patients savaient qu’ils prennent une substance ou qu’ils ne prennent qu’une substance inerte ? Pas forcément ; en tout cas, ce n’est pas démontré sérieusement. Je crois que les deux choses sont largement déliées. Je me souviens d’une patiente que le docteur Léon Chertok (c’était un bon technicien de l’influence) avait hypnotisée avant de lui appliquer une pièce de monnaie sur le bras en lui suggérant que cette pièce chaude allait la brûler. La patiente développait une cloque. Quand on l’interrogeait sur la « croyance » qui aurait dû accompagner ce phénomène physique, elle expliquait qu’elle avait toujours très bien su que « jamais le docteur Chertok ne se serait amusé à la brûler », qu’elle avait toujours su que la pièce était froide. L’influence ne passe donc pas, comme on le croit un peu trop souvent, par la croyance. Tobie Nathan a montré que dans les sociétés traditionnelles, le plus souvent les patients ne croient à rien : ils attendent de voir pour être convaincus .

Alors pourquoi le « double aveugle » ? Ce qui est important et pourrait largement suffire à justifier la dissimulation, c’est que c’est la seule manière de faire accepter la méthodologie d’une étude comparative aux patients, d’éviter leur révolte (le statut inacceptable de patient « non traité »). Les patients ne doivent pas savoir qu’ils reçoivent une substance inerte, sinon ils risqueraient de ne pas accepter la discipline, de ne pas se soumettre au protocole. Pour de multiples bonnes raisons, les patients du groupe non traités deviendraient ingérables et inobservables (« pensez-vous que ce dont je souffre n’est pas grave, que c’est dans ma tête, que je suis hystérique, puisque vous ne me donnez pas le traitement actif ? »). Il est très différent pour les patients d’accepter l’incertitude qui est consubstantielle à une étude en double aveugle et de savoir que l’on est mis en connaissance de cause dans un groupe placebo. Le double aveugle n’a donc pas besoin d’être justifié par un soi-disant effet placebo pour être indispensable, mais par la nécessité d’avoir des patients dociles prêts à se soumettre à un type d’expérimentation qui les transforme, il faut bien le reconnaître, en cobayes. Le double aveugle crée un secret (qui prend quoi ?) et ce secret permet d’obtenir un groupe de patients disciplinés. La notion d’effet placebo a donc un nouvel avantage : elle rend possible une justification du double aveugle pour autre chose que ce qu’il est, c’est-à-dire obtenir des patients soumis ; l’emploi de la formule « effet placebo » permet d’éviter d’avoir à le reconnaître publiquement. Je soulève ici une question qui n’est pas facile puisque si j’ai raison, le consentement des malades (une question éthique) se fait au nom d’une méthodologie qui dissimule ses véritables raisons (une anti-éthique).

Je viens de faire table rase de bien des poncifs qui alimentent la croyance dans l’effet placebo. J’emploie ici le mot « croyance » de manière inhabituelle, non plus pour expliquer un éventuel effet de suggestion touchant les patients, mais pour décrire ce qui se passe du côté des cliniciens. Mais une fois que cette table rase est faite, on peut commencer une nouvelle construction qui n’aura d’intérêt que si elle est supérieure à l’ancienne, c’est-à-dire si elle nous permet d’être plus utiles pour les patients.

Le pluricorps

J’ai déjà évoqué le fait que la notion d’effet placebo s’inscrit dans une théorie psychosomatique généralement acceptée sans beaucoup de précautions. Nous avons donc proposé de remplacer la notion d’effet placebo par celle, plus modeste, plus primitive, de « capacité du corps à guérir » qui n’implique aucune théorie.

C’est cette notion que nous voudrions maintenant prolonger. Elle met en scène le « corps ». Que savons-nous du corps ? On pense évidemment immédiatement à la formule de Spinoza : « Personne, en effet, n’a déterminé encore ce dont le corps est capable » (Éthique, IIIe partie, Proposition II). On pourrait d’ailleurs trouver dans le même passage un point de vue réfutant la notion d’effet placebo qui est, finalement, une notion psychosomatique : « D’où suit que, quand les hommes disent que telle ou telle action du Corps naît de l’Esprit, qui a un empire sur le Corps, ils ne savent pas ce qu’ils disent, et ils ne font qu’avouer, en termes spécieux, qu’ils ignorent sans l’admirer la vraie cause de cette action. » C’est donc une vieille histoire !

Et pourtant nous croyons savoir ce qu’est un corps. La science ne nous a-t-elle pas beaucoup appris ?

Je voudrais, ici, proposer un mode d’enquête, trouver un mode d’approche empirique de ce que nous savons sur le corps. Ce que je vais faire est très expérimental et j’ai bien conscience du caractère totalement balbutiant de cette proposition. Nous pourrions essayer de voir ce que la médecine nous dit du corps. Quels types de corps sont-ils proposés par les différentes médecines qui sont (pour faire simple) pratiquées en France ? J’en distinguerai quatre :

1- Le corps proposé par la médecine des preuves. Les corps sont censés pouvoir être saisis dans ce qu’ils ont de semblable. C’est la condition pour une médecine qui propose des traitements reproductifs, comme les médicaments. C’est une médecine où les malades sont transformés (avec des procédures extrêmement sophistiquées) en « cas ». J’appellerai cela le corps-quelconque. Ce corps est aujourd’hui un modèle non seulement dominant, mais dominateur : toutes les pratiques thérapeutiques devraient passer par lui.

2- Le corps que nous propose la génétique. C’est une sorte de corps néo-créationniste, comme l’ont montré Sonigo et Kupiec . Les gènes qui intéressent la thérapie génique sont ceux qui peuvent être assimilés à la « programmation d’une maladie ». L’objectif est de proposer demain une médecine individualisée mais, en attendant, ce sont surtout des outils de diagnostic qui sont mis au point. La génétique nous propose pour le moment un corps prévisible et irrésistible, une destinée. On pourrait parler d’un corps-destin. On sait que c’est ce qui se passe de manière extrêmement violente dans la maladie de Huntington par exemple.

3- Il y a le corps des homéopathes. Pour comprendre, il suffit d’écouter la manière dont les homéopathes se présentent : ils nous parlent toujours de la capacité naturelle du corps à guérir, ils insistent en permanence sur les ressources qu’il suffit de mobiliser. Dans ce contexte c’est un contresens total de croire que le remède homéopathique est une variété de médicaments. Le remède homéopathique désigne une cause du mal sous la forme d’une substance, puis désigne le procédé de la dissolution de cette cause jusqu’à ce qu’il ne reste plus rien… sinon la capacité du corps à se mobiliser pour guérir naturellement. Je l’appellerai donc le corps-naturel.

4- Je citerai enfin un dernier modèle de corps qui nous est proposé : le corps psychosomatique. C’est un corps assez pauvre mais très vivace. Il renaît régulièrement de ces cendres. La dernière version est celle de Servan-Schreiber. C’est sa tentative permanente de se justifier en faisant appel à une biologie soi-disant scientifique qui ne me le rend pas très sympathique. Je l’appellerai donc le corps-phénix.

Les corps dont je parle ici ne sont pas réduits à de la biologie. Mais qui oserait réduire le corps à sa biologie interne ? Pour comprendre le corps, nous devons étudier des corps-appareils ou des corps-agencements, des corps qui sont pris dans des écologies différentes. Les réseaux dans lesquels les corps sont pris peuvent être extrêmement longs. Cela va jusqu’à la Sécurité sociale pour certains d’entre eux (mais pas tous).

Nous avons donc ici 4 propositions de corps, mais on pourrait les multiplier en fonction de toutes les médecines (et nous refusons évidemment la tentative du corps-quelconque de les subsumer tous). Ce qui complique les choses, c’est que chaque proposition de corps ne se présente pas de manière pure mais emploie des mots qui viennent des autres réseaux, et en particulier du corps dominant, c’est-à-dire le corps quelconque. Il y a des effets de contamination : l’homéopathie peut employer des formules qui viennent des trois autres formes de corps. Le corps psychosomatique fournit les exemples de contamination les plus extravagants.

Il ne faudrait pas penser qu’il s’agit ici d’un système de « représentations ». Ces corps sont des productions et ils sont producteurs. Ce sont des corps machiniques au sens de Gilles Deleuze et Félix Guattari. On pourrait passer beaucoup de temps pour décrire comment ces corps recrutent, attachent, se développent, etc. Il faudrait faire la sociologie singulière de chacun d’entre eux. Ainsi le corps-quelconque a profondément bouleversé la psychiatrie depuis l’invention du premier neuroleptique en 1952. La psychiatrie est largement devenue une psychiatrie des comportements, remplaçant le psychisme par un « corps mental » que nous connaissons essentiellement par l’intermédiaire des médicaments psychotropes que nous utilisons.

Mais le plus important est ailleurs. Ce qui est important c’est ce que chaque corps a comme « reste ». Ce « reste », c’est ce qui s’échappe, ce qui doit continuer à être pensé à partir du réseau du corps dans lequel on se situe, mais dont ce réseau n’est pas vraiment capable de rendre compte. Il ne faut pas perdre de vue que c’est toujours à partir d’un point de vue très particulier que ce reste est pensé.

On a vu que le corps-quelconque a de puissantes capacités d’absorption puisqu’il se moque des raisons pour lesquelles une thérapeutique marche ou ne marche pas. En dépit de cette capacité, il a aussi un reste : l’effet placebo est le reste du corps-quelconque. Et il faut admirer (et éventuellement en rire) la manière dont ceux qui utilisent la formule « effet placebo » et en font un slogan pour disqualifier les médecines alternatives se moulent du même coup dans la théorie du corps psychosomatique, du corps-phénix. Il faudrait explorer la manière dont la psychanalyse a pu nous donner l’illusion d’un savoir solidifié sur son existence. Qu’est-ce que le corps des psychanalystes ? C’est un corps où se manifestent des symptômes et qui est à l’origine d’un des renouveaux de la psychosomatique.

Les homéopathes savent qu’il existe un ensemble de troubles qui échappent à la capacité du corps à guérir naturellement. Mais ils n’ont pour autant, aucune raison d’en passer par les raisons qui sont celles du corps-quelconque. Le reste du corps-destin est absolument gigantesque. Il se manifeste sous la forme de l’obligation de faires études cliniques comparatives alors que l’objectif est celui d’une médecine imparable s’adressant à des causes ultimes.

Nous avons vu que le corps-quelconque est le corps dominant. Mais il est aussi dominateur, c’est-à-dire qu’il essaie de réduire les autres corps en les faisant entrer de force dans son réseau, dans les procédures qui le définissent. Il y réussit (peut-être provisoirement) pour le corps-destin, mais les autres corps lui échappent largement.

Le corps-quelconque sort affaibli de cet exercice de pragmatisme. Il hérite désormais de gigantesques problèmes qu’il aura bien du mal à résoudre :

1. Les patients donnant leur consentement éclairé sont redevenus des cobayes puisque l’opération du double aveugle dissimule ses raisons d’être.

2. Il n’existe qu’en maintenant en vie artificielle le malheureux corps comateux psychosomatique.

Nous devons donc nous méfier de toutes les tentatives de subsumer l’expérience des autres corps sous un corps dominant qui sera évidemment le corps-quelconque. Les patients le savent bien qui circulent le plus souvent sans problème entre ces différents réseaux et acceptent finalement d’avoir plusieurs corps même si le plus souvent, ils n’ont pas envie d’en parler aux médecins qui sont dans le réseau du corps-quelconque (et c’est même le seul réseau qui crée ce type d’interdit). Dans ce contexte, la notion d’effet placebo, comme reste du corps-quelconque (et ce reste est considérable et la médecine qui l’a inventé ne sait pas trop comment en rendre compte) sert finalement d’arme de guerre. Elle permet de manière paresseuse de résoudre le problème de l’influence, de mettre en demeure les autres de se soumettre aux procédures qui la définissent.

Je crois qu’il est temps d’essayer d’inventer autre chose. Après beaucoup d’hésitations et de crises, les Chinois ont appris à gérer le corps-quelconque de la médecine occidentale et le corps énergétique (j’emploie ce mot avec beaucoup de prudence tant mon ignorance de la médecine chinoise est grande) de leur médecine traditionnelle, de manière « diplomatique » et non guerrière. Pourrions-nous apprendre à être aussi intelligents que les Chinois ?

J’ai emprunté la notion de diplomatie à Isabelle Stengers. Je terminerai en citant sa proposition :

« Une paix des diplomaties n’implique pas que tout se vaut ; elle interdit que quiconque occupe la position qui permet de définir la non-équivalence. Et elle interdit aussi ce qui nous semble si naturel, si normal, c’est-à-dire de se mettre à la place de l’autre. Pour moi, un diplomate digne de ce nom n’admettra jamais qu’il y ait une position qui juge des divergences et qui les organise. L’exercice diplomatique est un art de l’immanence, alors que l’interchangeabilité suppose une position qui transcende les divergences. Un diplomate ne peut pas dire à un autre diplomate : « A ta place je ferais ceci ou cela », parce que chacun court les risques dont il peut comprendre que l’autre les court aussi mais qu’il ne peut pas partager. »


Comment "solidifier" le savoir psy ?
Date de publication: Mai 2007
Publié dans: Contretemps, 19
Les associations de patients pourraient rendre la psychiatrie plus intéressante et plus scientifique

La crise des essais cliniques : de la mise sous contrôle des industriels par la société au contrôle de la société par les industriels
Date de publication: Mars 2007
Publié dans: Cosmopolitiques, 15
Les essais cliniques nous donnent-ils les conniassances nécessaires et suffisantes sur ce que font les médicaments ? Les conséquences de la crise.

La cigale lacanienne et la fourmi pharmaceutique
Date de publication: Février 2007
Publié dans: Raisons politiques, 25
Des "tirés à part" seront envoyés sur demande faite par mail.

Résumé :

Une nouvelle psychiatrie a peu à peu sapé toute possibilité de développement de la psychanalyse. Pour comprendre comment elle s’est imposée, il est moins important de s’intéresser aux débats théoriques qu’aux pratiques et aux apprentissages qui dictent la manière dont les médecins regardent les patients. À la notion de chronicité qui a déterminé les pratiques psychiatriques jusqu’à la Seconde Guerre mondiale, a succédé une psychiatrie des comportements (gérables/ ingérables) qui commence avec la psychochirurgie (les lobotomies) et se réalise pleinement avec l’essor des psychotropes, de 1952 à nos jours, de la prise en charge de la schizophrénie à celle des troubles du comportement. On a vu ainsi se développer une « petite biologie » et une « petite psychologie » dont les pouvoirs de réorganisation permanente sont considérables. L’épisode du trouble de déficit avec hyperactivité chez l’enfant et l’adolescent doit être compris dans ce contexte.

Summary :

T he Lacanian Grasshopper and the Pharmaceutical Ant

A new school of psychiatry has little by little sapped psychoanalysis of all its potential for development. To understand how it gained sway, it’s less important to rehearse theoretical debates than to examine the practices and training that dictate the way in which doctors see patients. The chronicity that determined psychiatric practice up to World War II gave way to a psychiatry of (controllable/uncontrollable) behavior, which began with psychosurgery (lobotomies) and culminated in the rampant proliferation of psychotropes, from 1952 to the present day, to treat everything from schizophrenia to behavioral disorders. The upshot was the emergence of “biology light” and “psychology light”, which are endowed with arresting powers of endless reorganization. The recent catchall diagnosis of attention deficit hyperactivity in children and adolescents should be seen in this context.


Imposer une responsabilité sociale aux multinationales. Mettre les laboratoires pharmaceutiques sous contrôle (article en ligne)
Date de publication: Janvier 2007
Publié dans: le livre collectif : L'Autre campagne. Des propositions à débattre d'urgence (livre coordonné par Georges Debrégeas et Thomas Lacoste), La Découverte
texte intégral :

Le procès intenté en 1999 par les compagnies pharmaceutiques au gouvernement d'Afrique du sud qui s'apprêtait à commercialiser des antiviraux (protégés par des brevets) contre le sida sous la forme de génériques, a été l'occasion pour de multiples organisations non gouvernementales (comme Médecins sans frontières), d'associations de patients (comme Act Up Paris) de faire de nouvelles propositions. Elles ont réussi à rallier à leur cause de grandes revues scientifiques et médicales de référence (comme le Lancet ou le British Medical Journal). De nouvelles expertises se sont ainsi fabriquées collectivement. On est sorti de la simple dénonciation pour faire des propositions efficaces. Ces organisations ont montré comment le capitalisme moderne s'était réorganisé autour de cette question des brevets et du droit de propriété intellectuelle. Elles ont ensuite réussi à faire bouger les choses, à convaincre par exemple des gouvernements de pays du Sud de ne pas confier leur sort aux experts des gouvernements du Nord lors des grandes réunions internationales, à peser sur les décisions prises par les instances intergouvernementales ou l'Organisation mondiale de la santé. Quand le syndicat CGT d'Aventis (depuis absorbé par Sanofi) soumettait au comité d'entreprise une résolution demandant à la direction de ne pas s'associer à la plainte de l'industrie pharmaceutique mondiale, il montrait la possibilité d'une nouvelle alliance entre ONG, associations de patients, revues scientifiques et organisations syndicales. Une telle alliance est d'abord la création d'un lieu d'échange d'expériences et de co-apprentissages. Ce syndicat décidait de sortir du rôle où la direction de l'entreprise aurait bien aimé l'enfermer : la défense (indispensable) des conditions de travail des salariés d'Aventis, pour s'intéresser aux modes de commercialisation des médicaments et, plus important encore, aux axes mêmes de recherche. Ce fut l’origine d’une longue lutte contre la fermeture du dernier site privé dédié à la recherche d'antibiotiques en France. Le collectif Europe Médicaments regroupe syndicats, mutuelles, associations de patients, revues médicales est né aussi dans ce nouveau type d’apprentissages. Il s'oppose efficacement auprès de la Commission européenne et du Parlement européen, au renforcement exorbitant du pouvoir de l'industrie pharmaceutique qu'impliquerait le droit de faire de la publicité vers le grand public pour les médicaments de prescription. Il se bat pour que les décisions de l’Agence du médicament ne soient plus prises dans l’obscurité totale. Même s’il est extrêmement difficile de s’opposer aux multinationales du médicament, nous avons appris que nous ne sommes pas dominés par « une loi du marché » abstraite, fonctionnant automatiquement et contre laquelle nous serions fatalement impuissants. Le « marché des médicaments » est formaté par des lois et règlements sur lesquels nous pouvons agir. Nous sommes désormais confrontés à une tentative permanente, récurrente de la part des gouvernements successifs, de « réformer » la Sécurité sociale pour mettre fin au déficit. Il s’agit, par une série de mesures cumulatives, de transformer un système « mutualisé » (chacun cotise en fonction de ses moyens et bénéficie en fonction de ses moyens) en un système « assurantiel » (on cotise, indépendamment de ses revenus mais en fonction des risques contre lesquels on veut s’assurer). Ce doit être l’occasion de poser collectivement des questions qui ne sont pas sans rapport avec la réorganisation du capitalisme pharmaceutique autour de la protection des brevets. Pourquoi chaque Français consomme-t-il six fois plus de médicaments qu'un Néerlandais ? Pourquoi de nouveaux médicaments sont-ils mis sur le marché à des prix parfois cent fois supérieurs aux anciens sans avoir démontré une quelconque supériorité ? Pourquoi la Sécurité sociale est-elle devenue une machine à redistribuer à l'envers, les plus riches consommant le plus de biens de santé aux dépends des plus pauvres ? Comment l'offre de soins dans des régions comme le sud de la France crée la demande, et entraîne des dépenses gigantesques aux dépends d'autres régions où l’offre de soins se retreint ? Comment la « forme mutuelle » (généralisée avec la création de la Sécurité sociale après la guerre), nécessite pour être efficace une gestion démocratique ? On ne pourra pas fabriquer des réponses collectives à ce type de questions sans les associations de patients, sans que l'on s'intéresse au savoir produit par une revue comme Prescrire qui décortique les dossiers techniques soumis par les industriels du médicament lors de chaque demande d'autorisation de mise sur le marché d'un nouveau médicament. Quand l’industrie pharmaceutique avoue que le cout de la mise au point des médicaments double tous les cinq ans (pour justifier les prix de ses nouveaux médicaments), elle montre surtout qu’elle est entrée dans une phase de rendements décroissants. Elle gaspille aujourd’hui les milliards qu’elle récupère par le biais des systèmes d’assurance maladie dans des recherches de plus en plus improductives. Elle sait de moins en moins innover. Cela au moment même où aux Etats-Unis les structures publiques de recherche (les National Institutes of Health) jouent un rôle clef dans toutes les innovations qui comptent. Une nouvelle « mutualisation » impliquerait donc que les gigantesques budgets consacrés par l’Assurance maladie à l’achat des médicaments (20% des dépenses, soit 20 milliards d’euros), ne servent pas seulement à garantir les profits des actionnaires des grands laboratoires, mais soient utilisées pour financer des recherches faites sous le contrôle de la sécurité sociale et des associations de patients. Prélever 5% de cette somme pour financer des recherches indépendantes bouleverserait les conditions de la recherche. Une association de patients (l’Association française contre les myopathies) décide déjà des projets de recherche à financer. Ce n’est pas une garantie pour trouver à coup sûr, mais c’est le début d’un engagement dans un nouveau processus d’apprentissage collectif.


L'Avenir du médicament
Date de publication: Janvier 2007
Publié dans: Futurible
Résumé :

L'industrie pharmaceutique est en crise : elle a de plus en plus de difficultés pour mettre sur le marché de nouveaux médicaments. En revanche, les tests diagnostiques se multiplient... On va de moins en moins souvent voir un médecin parcequ'on est malade mais pour faire vérifier des "constantes biologiques" dont le nombre ne cesse de croître. Une raison supplémentaire de se méfier du thème de la "prévention" dont la gauche et l'extrême-gauche ont fait leur schibboleth.


Le moment est venu d'être modeste
Date de publication: Novembre 2006
Publié dans: Ethica Clinica, 42
Article publié dans un numéro de la revue consacrée au thème : Les médecines complémentaires à l'hôpital

*

J’aimerai dans ce texte poser une série de questions pratiques relatives à ce que l’on a l’habitude d’appeler éthique mais en essayant de construire une position que nous pourrions occuper de manière digne face aux autres cultures qui ont développé des traditions différentes de la nôtre. Nous avons un peu trop l’habitude de penser pour toute l’humanité, de parler un peu trop vite à la place des autres.


Ritaline, Concerta... : la vogue dangereuse des pilules de l'obéissance
Date de publication: Novembre 2006
Publié dans: le livre collectif : Faut-il avoir peur de nos enfants ? Politiques sécuritaires et enfance, Gérard Neyrand (sous la direction), La Découverte

Les antidépresseurs nous fabriquent-ils un nouveau psychisme ?
Date de publication: Novembre 2006
Publié dans: le livre collectif : La Fabrication du psychisme, Sylvia Mancini (sous la direction), La Découverte, Recherches.

Le médicament, réorganisateur de la médecine
Date de publication: Octobre 2006
Publié dans: le livre collectif : Nouvelles frontières de la santé, nouveaux rôles et responsabilités du médecin, Florence Bellivier, Christine Noiville (sous la direction), Dalloz

Qu'est-ce que les psychotropes nous font ?
Date de publication: Août 2006
Publié dans: le livre collectif : Psychanalyse : vers une mise en ordre ?, Franck Chaumon (sous la direction), La Dispute.

Eloge du désordre ou du bon usage d'un certain "Livre noir"
Date de publication: Mai 2006
Publié dans: Agenda de la pensée contemporaine

Les psychothérapeutes dans la tourmente : comment tirer parti du débat initié par Le Livre noir de la psychanalyse (article en ligne)
Date de publication: Mars 2006
Publié dans: le livre collectif sous la direction de Tobie Nathan : La Guerre des psys. Manifeste pour une psychothérapie démocratique (Les Empêcheurs de penser en rond)
Texte intégral :

Nous sommes confrontés à un phénomène curieux : certains troubles mentaux comme la dépression ou le « trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité chez l’enfant », non seulement ne font pas l’unanimité mais provoquent de graves confrontations entre les professionnels du soin. Il ne s’agit pas seulement de désaccords sur la prise en charge de ces troubles, mais d’une incertitude sur leur description même, sur leur qualification. Il semblerait que les cliniciens (médecins, psychologues, psychanalystes) ne voient littéralement pas la même chose chez un même patient. Il y a désormais autant de désaccords entre les cliniciens occidentaux, tous bardés de diplômes universitaires et de références académiques, qu’entre eux et tous ceux qui étaient habituellement disqualifiés comme des charlatans : les magnétiseurs, les guérisseurs traditionnels, les homéopathes, etc… de quoi troubler les pouvoirs publics qui aimeraient bien mettre de l’ordre dans cette affaire et qui ne savent plus à quel saint se vouer. A leur grand désespoir, la science ne se montre pas capable de trier le bon grain de l’ivraie et de mettre fin au débat.

Du point de vue de la médecine académique cette situation pourrait se révéler insupportable. Depuis un siècle, la médecine a consacré une énergie considérable à ce que cette situation de désordre n’existe dans aucun des domaines dont elle estime avoir la charge. C’était même la condition pour qu’elle apparaisse rationnelle, scientifique et pour que le public lui accorde sa confiance, pour qu’enfin ceux qu’elle caractérise comme des charlatans ne lui dérobent pas sa clientèle . Certains en voudront longtemps aux auteurs du Livre noir d’avoir mêlé le public à une telle affaire (le débat était jusqu’à présent restreint au champ académique) et d’avoir fait appel à des témoignages de représentants d’associations de patients. C’était enfreindre la règle du jeu : on lave son linge sale en famille et en tous cas sans y mêler les patients !

Cette situation pourrait pourtant être l’occasion de reprendre un débat sur ce que font les disciplines psy, sur la manière dont elles se définissent, se présentent publiquement, se différencient et cela sans hésiter à y mêler le public. C’est, me semble-t-il, une occasion exceptionnelle de prendre conscience du mouvement en train de se faire ; de se révéler pour une fois collectivement intelligents.

***

Comment le désaccord se manifeste-t-il ? On assiste à un débat très violent, vérité contre vérité. Si les uns ont raison, c’est que les autres ont tort. Et il faut bien reconnaître que la proposition qui se présente sous la forme « il y a du bon partout - il s’agit de techniques complémentaires ; faisons preuve de tolérance » - est à la fois intellectuellement faible et moralement lâche. Elle boucle la discussion avec un jugement moral sans que les questions n’aient été correctement explorées. Or ce à quoi nous avons affaire ici ne saurait être tranché par une position morale.

Si on refuse de tomber dans le piège de la bonne volonté tolérante, il pourrait sembler qu’il ne reste plus alors qu’à être « relativiste ». Tout se vaut ? Nouveau péché alors, celui des post-modernes incapables de comprendre la complexité des sciences. Nous voici donc sommés de choisir un camp. Et comme je m’y refuse, je tenterais une autre manière d’appréhender la question. Comment des différences de description aussi importantes des troubles mentaux peuvent-elles être expliquées ? Le constat des différences est tellement perturbant (avec tous les effets que cela peut produire sur un public qui risque de devenir sceptique) que les tenants des différentes positions sont tentés non de débattre du problème lui-même mais de s’entre-déchirer d’une manière que je caractériserai de vicieuse. Le débat ne cesse ainsi de glisser vers ce qui ne devrait en être que les marges, et c’est malheureusement dans ces marges qu’il prend toute sa vigueur. On en vient à penser, des deux côtés, que si l’adversaire se trompe aussi brutalement, nie de telles évidences, c’est forcément pour de mauvaises raisons, c’est-à-dire des raisons extérieures à la discipline elle-même, extérieures aux bonnes méthodes rigoureuses du travail scientifique. Ainsi, ceux qui défendent les catégorisations de type DSM et voient dans ces troubles un dérèglement d’origine biologique, sont accusés d’être de simples relais de l’industrie pharmaceutique, de ceux qui veulent créer, ou activer, un marché du trouble mental, de ceux qui veulent robotiser et dresser les individus. Symétriquement, ceux qui défendent une approche psychanalytique des troubles mentaux sont accusés d’être les victimes d’une idéologie. Idéologie doit être pris ici au sens où l’épistémologie définit ceux des champs de la connaissance qui sont encore en attente d’une révolution scientifique – révolution qui surviendra inexorablement si on adopte « la méthode » scientifique (comme si c’était « un droit » de la raison !). Chaque camp considère donc la position ennemie comme « la porte ouverte… » soit au charlatanisme, soit à l’ultralibéralisme et à la robotisation des esprits.

Qui est dans le camp de « la science » et de « la raison » ? Qui en sont les ennemis ? Les deux camps ont donc les mêmes prétentions. Le charlatan c’est l’autre. Voilà qui nous trouble et justifie notre raison de n’en rallier aucun. Pourquoi accepterions-nous ce rejet du charlatan dont les psychanalystes ne cessent d’agiter l’épouvantail (« c’est lui qui sera gagnant si on nous met en cause ! » ) alors qu’ils sont eux même accusés par leurs ennemis d’en être des représentants privilégiés ? On pourrait penser que l’on est dans une situation d’incertitude rappelant d’autres controverses : par exemple le débat qui eut lieu au XIXème siècle entre Pasteur et Pouchet sur la génération spontanée, tel qu’il est relaté par Bruno Latour. Mais la ressemblance ne pourrait bien n’être que de façade. Il faut se méfier des récits qui se coulent dans une scénographie toute prête. Bruno Latour avait justement mis en garde contre les récits traditionnels de cette controverse. Ce que nous pourrions lui emprunter avec bonheur c’est sa proposition d’analyse symétrique : on ne peut pas rendre compte des positions prises par un des camps (celui depour ceux qui « ont tort ») en faisant appel à des arguments extérieurs alors que ce type d’arguments n’aurait en revanche aucune importance pour rendre compte de la position des autres (pour ceux qui « ont raison ») ! Il faut analyser les positions en présence avec les mêmes outils.

Dans cette confrontation, la psychanalyse pourrait sembler en position défensive. Pour elle de faiblesse : pour elle la rupture avec les charlatans est consommée de longue date, et le fait de devoir en permanence défendre son statut, ce qui n’est pas le cas des autres continents de savoirs qui ont émergé à la suite de Copernic et de Darwin , et le fait que cela ne soit pas reconnu apparaît à la fois comme une profonde injustice, un affront… Ou alors comme le signe ou le signe de ce qu’elle est seule à défendre le « sujet » dans un monde hostile, qui entend en faire l’économie. En tout cas, cela l’oblige à devoir en permanence défendre son statut, ce qui n’est pas le cas des autres continents de savoirs qui ont émergé à la suite de Copernic et de Darwin . Si la psychanalyse est la « troisième blessure narcissique » (après celles imposées par Copernic et par Darwin), comment se fait-il que les choses n’aient pas changé de manière radicale après elle ? Ne serait-ce pas que cette troisième blessure est la plus difficile à accepter ?

La notion de « blessure narcissique » appartient au même registre, « raison contre opinion », que la notion de « coupure épistémologique » propre à la manière philosophique française de comprendre les sciences (voir Bachelard, Canguilhem). Dans cette catégorisation, il y a un avant et un après : avant on « croyait », maintenant on « sait ». L’affirmation princeps est la suivante : la psychanalyse a rompu avec toutes les techniques de « suggestion » (magnétisme, hypnose, thérapies traditionnelles) dont elle est désormais capable d’expliquer l’efficace sans que les autres techniques puissent expliquer la sienne (je préfère saisir ce qui serait la spécificité de la psychanalyse de cette manière, pragmatiste, plutôt que d’employer le mot de science que beaucoup de psychanalystes évitent désormais). La psychanalyse n’aurait plus rien à voir avec ces autres techniques . L’histoire de la psychanalyse peut ainsi se raconter sur un mode épique, celui des « sciences royales », celles qui font des conquêtes, annexent de nouveaux territoires, et donnent à ceux qui prétendaient naïvement œuvrer dans le même champ, le même statut qui fut par exemple octroyé aux alchimistes ou aux astrologues… Les hypnotiseurs et les magnétiseurs joueront ici ce rôle. La psychanalyse est a priori universelle, elle parle pour toute l’humanité. Elle n’est pas situable, locale, historique .

En face de la psychanalyse, les partisans des TCC ou des médicaments ne se présentent pas sur un mode aussi radical : ils ne parlent pas de grande rupture mais s’attachent à montrer la rigueur de leur méthode et exposent volontiers la patience avec laquelle ils accumulent les faits, même si ceux-ci restent en attente d’une démonstration théorique d’ensemble. Ils se présentent comme « scientifiques » plus que comme fondateurs d’une science . D’où leur insistance, par exemple, sur la question des évaluations. Et eux aussi peuvent prétendre pouvoir un jour annexer les domaines qui ne sont pas encore régis par cette voie royale que constitue la méthode scientifique.

***

Une autre question, tout aussi importante, reste cependant en suspend : le débat actuel oppose-t-il deux camps (la psychanalyse au bloc formé par les thérapies comportementales et les médicaments), ou bien existe-t-il une triple opposition entre les deux types de psychothérapies d’une part et, d’autre part, entre chacune de ces dernières et les médicaments psychotropes ? Apparemment l’alliance entre les thérapeutes cognitivistes et le monde des médicaments est assez étroite : ils se réclament des mêmes méthodes d’évaluation, acceptent les mêmes systèmes de classification des troubles mentaux, se retrouvent dans les mêmes congrès et se renvoient régulièrement la balle (et les clients) avec l’idée que leurs propositions thérapeutiques sont « complémentaires ». Les thérapeutes cognitivistes tirent une force considérable de leur alliance privilégiée avec les prescripteurs de médicaments. Ils habiteraient dans le même monde, celui des « neurosciences » dont on nous dit régulièrement que les progrès sont fulgurants.

Or cette histoire est un peu surfaite et ne peut impressionner que ceux qui n’y sont pas allés voir de près : l’invention des psychotropes par les chercheurs de l’industrie pharmaceutique n’a pas grand chose à voir avec les recherches en neurosciences (sinon des techniques et des instruments de laboratoires parfois communs). Il s’agit d’une « petite biologie » qui devrait être sans prétention car elle se contente d’utiliser les premiers psychotropes découverts par hasard pour repérer des mécanismes biologiques (ou des modifications de comportements animaux) permettant de tester de nouvelles molécules. C’est une course poursuite sans fin entre nouveaux tests (validés grâce aux anciennes molécules) et nouveaux composés chimiques (des séries sans fins mises au point de manière automatique par des robots). Ce n’est en aucun cas l’occasion d’apprendre quelque chose sur les troubles mentaux ou sur le psychisme. Ainsi, tous les pharmacologues honnêtes sont désormais d’accord pour admettre que ce n’est pas parce que les neuroleptiques sont sélectionnés grâce à des tests sur des récepteurs cellulaires dopaminergiques que la schizophrénie est une maladie de la dopamine.

La position que j’occupe au sein de ce débat est hybride. J’ai déçu les psychanalystes qui m’appréciaient naguère pour avoir mis en rapport l’invention des psychotropes avec la mise au point des grands systèmes de classification et de repérage des troubles mentaux (ce que j’argumente à nouveau dans mon texte du Livre noir) . Ils croyaient trouver en moi un allié, capable de déconstruire l’objectivité de cette classification. Il faut reconnaître que certains me soupçonnaient de longue date. Mon refus de rallier franchement la psychanalyse leur avait déjà permis de m’accuser (ainsi que plusieurs des auteurs que je publie aux Empêcheurs de penser en rond) du péché suprême de relativisme. Malheureusement le rejet du relativisme est souvent adopté pour de mauvaises raisons. On est accusé de relativisme lorsque l’on prétend qu’il n’y a jamais d’accès direct, royal, à la Réalité, mais que cela passe toujours par des mises en relations. Il serait pourtant plus juste dire qu’il s’agit là d’une position pragmatiste (dans la tradition de William James et de John Dewey). J’ai toujours dit un peu trop fort que je ne croyais pas que la psychanalyse entretenait un rapport privilégié avec la Réalité et la Vérité. C’est à cette accusation de relativisme que je voudrais m’adresser rrêter maintenant,, car elle constitue une manière de se tenir sur le bord du chemin, dans une position de jugement ironique. Je déteste l’ironie qui insulte tant les cliniciens que les patients.

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Si les psychothérapies sont aujourd’hui ennemies, elles partagent néanmoins – contre les médicaments, ou du moins contre la manière dont la plupart des pharmacologues pensent l’efficace des médicaments – un point commun : l’idée d’une plasticité du psychisme qui autorise à le modifier par la parole (ou par la mise en relation), sans recours à une substance chimique externe. Sur ce point précis, les pharmacologues auront tendance à mettre toutes les psychothérapies dans le même sac et à les considérer avec méfiance même s’ils ne l’avouent pas publiquement craignant de paraître incompétents sur des questions qui sont argumentées de manière très sophistiquée. Ce qui fait la possibilité même des psychothérapies – la plasticité du psychisme - ne peut être pour les pharmacologues qu’une source de déstabilisation. En tenir compte compliquerait trop leurs modèles. Ils ont besoin de penser le fonctionnement mental comme découlant d’états biochimiques ne pouvant être modifiés que par une action biochimique. Comment faire des études cliniques s’il fallait tenir compte de cette susceptibilité du psychisme dont les psychothérapeutes sont les témoins ? Comment bord, hausser leur « petite biologie » au statut d’une « grande science » capable de définir très précisément son objet si celui-ci est plastique ?

De nombreux pharmacologues regardent d’ailleurs d’un œil sceptique les tentatives d’évaluer les psychothérapies avec des méthodologies issues des essais cliniques contrôlés portant sur les médicaments. Ils en savent la fragilité quand elles ont lieu avec les transformateurs puissants que sont les substances chimiques et doutent, en praticiens expérimentés, qu’une possible extension au-delà de ce domaine soit possible. En particulier dans le champ des psychothérapies où les cliniciens usent de la parole pour transformer les patients, ce qui semble aux pharmacologues un instrument de modification bien moins puissant et infiniment plus difficile à standardiser (la condition d’une bonne étude est que toutes les doses du médicament étudié soient exactement semblables, comment est-ce possible avec la parole ?). Alors que TCC et médicaments psychotropes apparaissent comme des alliés naturels aux yeux de nombreux psychanalystes (puisque tous deux promeuvent la méthode scientifique et l’évaluation, ce à quoi serait par nature rebelle la souffrance humaine), les pharmacologues ont donc bien des raisons de ne pas vouloir de cette allianceêtre mis dans le même sac. Nombreux sont ceux qui regardent d’ailleurs d’un œil sceptique les tentatives d’évaluer les psychothérapies avec des méthodologies issues des essais cliniques contrôlés portant sur les médicaments. Ils en savent la fragilité quand elles ont lieu avec les transformateurs puissants que sont les substances chimiques et doutent, en praticiens expérimentés, qu’une possible extension au-delà de ce domaine soit possible. En particulier dans le champ des psychothérapies où les cliniciens usent de la parole pour transformer les patients, ce qui semble aux pharmacologues un instrument de modification bien moins puissant et infiniment plus difficile à standardiser (la condition d’une bonne étude est que toutes les doses du médicament étudié soient exactement semblables, comment est-ce possible avec la parole ?). D’autre part,bord, ils voudraient hausser leur « petite biologie » au statut d’une « grande science » capable de définir très précisément son objet. Or les prescripteurs les plus lucides (qui sont d’ailleurs ceux que leurs malades apprécient le plus) savent que leur vrai métier tient de l’apothicaire – il réside essentiellement en l’art du dosage et des mélanges, un art très concret, requérant l’implication active du patient. Par Nous voyons donc que par l’entremise de cette collaboration, la plasticité du psychisme est implicitement sollicitée par les chimiothérapeutes alors que les psychothérapeutes la requièrent explicitement.

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Pour ma part, je considère que la plasticité du psychisme ne saurait rester au fondement de toutes les psychothérapies, expliquer leur efficace, sans que cela n’ait de conséquences plus générales sur l’analyse des systèmes formés par l’articulation des thérapeutes et des patients. On pourrait formuler les choses autrement : en quoi les théories qui sont celles des thérapeutes ont-elles une influence sur les troubles des patients et la manière dont ils se manifestent ? Il ne s’agit pas de se limiter aux théories, mais de prendre en compte aussi, par exemple, les classifications. Il est même possible On pourrait même d’aller au-delà. Quand un psychanalyste intervient sur un plateau de télévision (je pense à un cas très précis, sur M6, et où il se trouve que le psychanalyste en question ce fut aussi un de ceux qui s’opposèrent violemment à la mise en place de programmes de substitution pour les usagers de drogues illégales) dans un débat sur l’homoparentalité, devant un couple d’homosexuels ébahis, pour expliquer doctement (il est là comme expert !) que « cela fabriquera des schizophrènes à la troisième génération », v’exerce-t-il pas un . Ce pouvoir d’influence qui s’apparente à celui ne prend-il pas alors la forme d’une malédiction ? Et ceux qui connaissent le pouvoir de la suggestion savent que ce n’est pas seulement une métaphore. L’ethnopsychiatrie nous a appris que la malédiction est une parole qui fige dans le passé, à l’exact opposé de la thérapeutique qui propulse dans l’avenir .

Je ne suis évidemment pas le premier à poser cette question même si elle a plus intéressé jusqu’à présent les philosophes et les historiens que les cliniciens (à l’exception des praticiens de l’ethnopsychiatrie). Je pense notamment au C’est ce qu’a fait le philosophe Ian Hacking dans son travail sur l’épidémie de troubles de la personnalité multiple aux États-Unis ou sur les fous voyageurs en France au XIXème siècle , et à . Mikkel Borch-Jacobsen, qui en a fait une clé de lecture des cas cliniques de Freud , lecture que les mais les psychanalystes ont assimilée à accueilli avec panique l’idée que leur théorie pourrait être fabricatrice et ont préféré l’oublier . Ils se sont contenté de voir dans ces travaux une dénonciation des mensonges de Freud sans lendemains théoriques. Bertrand Méheust a pu, dans cette perspective, ainsi restituer l’histoire du magnétisme au XIXème siècle . C’est enfin ce que j’ai tenté de penser avec la dépression et les antidépresseurs. La théorie contribue à la fabrication des symptômes qui sont expliqués par la théorie.

Il ne faudrait pas en conclure que tout ne soit que suggestion, fabrication, et que les thérapeutes peuvent fabriquer tout ce qu’ils veulent avec les patients. Il y a des propositions qui marchent et d’autres qui ne marchent pas, et il ne s’agit pas ici de pragmatisme aveugle (du moment que cela marche !), mais de ce qui donne son sens concret, risqué, à la notion même de fabrication. . On pourrait ici comparer le travail du thérapeute à celui du couturier : le pli qu’il fait prendre à un vêtement ne peut pas être n’importe lequel. Il dépend du tissu. Le couturier est dans une situation de « liberté conditionnée ». Il est obligé par ce dont est susceptible son tissu.

Je prends cette belle notion d’obligation, qui rime avec hésitation, dans le travail de la philosophe Isabelle Stengers à propos des sciences expérimentales . Elle communique avec une notion due à la philosophe Vinciane Despret : celle de version , car toutes deux nous empêchent . Elle nous empêchera de tomber dans l’ornière relativiste. On peut traduire de différentes manières le roman de Lawrence L’Amant de Lady Chaterley (et il en existe plusieurs traductions en français). Ce sont des versions différentes. En l’occurrence aucune n’est « fausse » ou « vraie », on peut seulement dire qu’elles sont plus ou moins « bonnes » ou plus ou moins « mauvaises ». On peut discuter de leurs avantages et de leurs inconvénients respectifs. Mais ce qui est certain c’est que les traducteurs n’ont pas fait pas « ce qu’ils voulaient » : ils étaient obligés par l’original en anglais. Et cette obligation les a évidemment fait hésiter, et c’est leur savoir hésiter qui fait d’eux des traducteurs.

La notion d’obligation nous permet donc d’éviter les pièges du relativisme. Quelle que soit leur « version » de ce dont leurs patients souffrent, les thérapeutes sont obligés par leurs patients. Ce qui signifie aussi qu’ils sont constamment obligés d’apprendre, c’est-à-dire de complexifier leur version, et ce d’autant plus que . En tenant compte aussi du fait que chaque version a aussi un effet transformateur sur les nouvelles générations de patients. Il s’agit notamment d’apprendre à partir de ce dont les patients ne veulent plus - par exemple aujourd’hui la culpabilisation. Cette attitude qui a longtemps été caractéristique de la psychanalyse, en particulier dans la prise en charge des enfants autistes, et qui a fabriqué de la très mauvaise psychothérapie, est désormais unanimement rejetée par les associations de patients. Ce qui n’est pas pour rien dans les succès des TCC et des médicaments psychotropes. L’héroïsme du psychanalyste qui dirait qu’il ne peut que maintenir le cap, même si les parents d’autistes se rebellent face à la blessure qu’il leur impose, est aussi déplacé que l’héroïsme d’un tailleur qui s’entêterait à exiger de la soie un mode de drapé qui convient au velours.

Il ne faudrait néanmoins pas simplifier les choses : l’idée de traduction est peut-être encore trop facile. Il faudrait imaginer un traducteur travaillant simultanément avec l’auteur de la version originale avant même que celle-ci ne soit terminée ; et à chaque fois que le traducteur fait une proposition, la version originale est elle-même transformée, modifiée.

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Ce qui est nouveau et qui traduit une crise du modèle occidental, c’est que nous n’avons plus désormais une psychologie unique qui nous caractériserait et qui serait à vocation universaliste. La crise est si grave que l’on ne peut plus désormais poser un diagnostic, puis prétendre proposer de manière indépendante de ce diagnostic, une thérapeutique ; il faut assumer que l’on ne peut plus faire que des « propositions diagnotics-thérapeutiques ». Il n’y a pas un problème et plusieurs solutions possibles, mais des problèmes-solutions. Ainsi la dépression-et-les-antidépresseurs (en un seul bloc) est une proposition qui plaît à de nombreux patients. Ils ont de bonnes raisons pour cela. Nul n’a pas le droit de les dénoncer.

Notre psychologie, ou nos psychologies, sont, comme toutes les autres, des « ethnopsychologies », adressées de manière plus ou moins pertinente au « tissu » avec lequel elles doivent œuvrer . Il s’agit d’une épreuve tant pour les TCC que pour la psychanalyse, car la « méthode scientifique » porte, comme « l’Inconscient », une prétention d’universalité, une prétention d’aller au-delà du tissu. Même ceux qui prescrivent des psychotropes sont concernés, car la manière dont ils se présentent ambitionne d’atteindre le « cerveau » sur un mode qui transcende toute ethnopsychologie, qui s’adresse directement aux neurones.

La question qui se pose est de savoir laquelle de nos différentes ethnopsychologies est la mieux préparée, la mieux équipée pour apprendre. Si je ne suis pas « relativiste », c’est parce que le relativisme implique une modestie un peu trop facile – « chacun sa version » – épargnant toute hésitation, toute possibilité d’apprendre, de « revoir sa version ». Apprendre implique de résister à ce qui, dans une version, déceler dans sa version ce qui porte la prétention de régner seul, de n’avoir aucun besoin de disqualifier le choix des patients qui se tournent vers se tourner vers les autres ethnopsychologies. , sauf pour les disqualifier. Cela implique que les psychanalystes, comme les praticiens des TCC ou ceux qui prescrivent des psychotropes, apprennent une autre manière de se présenter. Le débat actuel nous enseigne qu’aucun ne dispose d’un savoir lui permettant de se présenter comme porteur exclusif de la science. En prendre conscience n’a rien à voir avec un renoncement ; au contraire, dans ce domaine si particulier qu’est celui des soins psychologiques, cela pourrait s’appeler « progrès ».


Comment se débarasser du psychanalyste en nous ? Deleuze, Guattari et la psychanalyse (article en ligne)
Date de publication: Mars 2006
Publié dans: le livre collectif sous la direction de Tobie Nathan : La Guerre des psys. Manifeste pour une psychothérapie démocratique (Les Empêcheurs de penser en rond)
Texte intégral :

L’Anti-Œdipe de Deleuze et Guattari est un livre dont on peut aujourd’hui se demander qui l’a lu, qui a été traversé et modifié par lui . A écouter les commentaires, les réactions, on ne peut qu’avoir le sentiment que c’est un livre triplement obscène. Il est obscène pour les philosophes, il est obscène pour les marxistes et il est obscène pour les psychanalystes. Dans le mot obscène, il y a l’idée de brutalité, et cette saine brutalité a surgi dans les années 60 et 70 dans d’autres domaines, entre autres dans la littérature américaine. Je ferai le rapprochement par exemple avec les Contes de la folie ordinaire de Charles Bukowsky. Deleuze et Guattari écrivent des choses que Bukowsky aurait aussi pu écrire : « Toute écriture est de la cochonnerie » par exemple.

Lire Deleuze et Guattari c’est lire une œuvre pleine de force, d’énergie, de joie. Je crois que si on ne ressent pas de joie en lisant Deleuze et Guattari, si on ne se sent pas traversé par les concepts qu’ils fabriquent et proposent sans répit, alors il faut mieux arrêter de les lire et se mettre à faire autre chose. Mais si on les lit aussi comme des « philosophes critiques », je crois que l’on se trompe encore. Deleuze et Guattari ne font pas la « critique » de Freud dans L’Anti-Œdipe ou la « critique » de Marx dans Mille plateaux. Pour les philosophes, ce fut une surprise : comment Gilles Deleuze pouvait-il se commettre avec Félix Guattari alors qu’il avait gagné le respect de ses collègues pour ses travaux sur Spinoza, Nietzsche, Bergson et même Kant ? Ce ne pouvait être pour eux qu’une mauvaise alliance, le détournement d’un philosophe respectable par celui que beaucoup considéraient de haut et auraient bien voulu réduire à la figure d’un ludion politique inconstant et sans crédibilité. Deleuze se livrait là à une expérience que les milieux académiques détestent et les milieux académiques sont là justement pour fabriquer des règles, des consensus, qui doivent empêcher le plus possible ce type de détournement d’auteurs respectables. Or, le problème c’est que Deleuze s’est laissé « détourner » de son vivant et de manière tout à fait délibérée ! Et que la double marque Deleuze et Guattari se répète sur plusieurs livres qui se succèdent à partir de cette date. Et que cette œuvre devient alors particulièrement florissante, fructueuse, surprenante.

Mais, de plus, dans L’Anti-Œdipe ils font de Marx le personnage principal. Car, c’est bien de Marx qu’il est surtout question, bien plus que de Freud. Or les philosophes ne savent bien souvent pas trop quoi faire avec Marx. Il les fascine au sens où il les paralyse, qu’ils préfèrent l’oublier, ou qu’ils deviennent « philosophes marxistes ». Le Marx que Guattari apportait était pourtant de la meilleure espèce, mais cela n’a pas aidé les psychanalystes à le saisir : Guattari a toujours été partie prenante de cercles politiques ultra-minoritaires anti-staliniens. Mis au travail dans l’alliance Deleuze-Guattari, Marx n’est plus ici une référence abstraite et intouchable pour aider à énoncer un programme politique, mais pour être soumis à l’épreuve, pour être expérimenté dans les situations les plus extrêmes.

Cette notion de « mise à l’épreuve » est très différente de la notion de critique. Elle ne se situe pas en extériorité, elle est une position participante. Deleuze et Guattari arrivent même - il fallait le faire ! -, à utiliser Marx pour comprendre la sexualité (c’est une des propositions les plus surprenantes du livre). Ils opposent à l’idée qu’il n’y aurait finalement qu’un seul sexe – le sexe féminin ne se définissant que par le manque et la castration -, ou peut-être deux sexes, l’idée qu’il y a le sexe humain et les sexes non-humains, donc n sexes, et c’est chez le Marx critique de la philosophie du droit de Hegel qu’ils trouvent cette opposition dont ils vont faire leur miel . Ils vont ainsi fabriquer une multitude de propositions qui auraient du intéresser outre les psychanalystes, les anthropologues, les sociologues, les historiens, un peu tous ces spécialistes de ces curieuses sciences humaines qui n’existaient pas au temps de Marx, qu’un philosophe comme William James a vu apparaître avec horreur et qui se sont figées dans des cloisonnements académiques.

Enfin, les psychanalystes se voyaient proposer d’abandonner jusqu’au nom de leur discipline – la psychanalyse au profit de la schizo-analyse– comme si elle était finalement viciée dès le départ, insauvable, pour inventer une « psychiatrie matérialiste » dont L’Anti-Œdipe voulait fabriquer la logique en rompant avec le « tournant idéaliste » qu’a représenté dans la psychanalyse (et dès son début) le mythe d’Œdipe. Il ne s’agissait pas de réconcilier Marx et Freud, comme ce fut le projet de Willem Reich (dont Deleuze et Guattari ne négligent pas pour autant l’héritage) qui voulait présider à une sorte de rencontre au sommet entre « sciences royales » : la science marxiste dialoguant, complétant la science freudienne. Pour Deleuze et Guattari, il s’agit bien plutôt de faire trembler le freudisme sur ses bases grâce à Marx, et réciproquement. Mais il y a plus : ils interrogent aussi Marx grâce à Marx et Freud grâce à Freud. L’Œdipe est indigne de Freud, même s’il est sans doute consubstantiel à l’invention psychanalytique, tout comme les notions d’ « idéologie », d’ « aliénation », de « prise de conscience » sont des concepts exécrables, indignes du Capital de Marx. Ils vont prendre chez Marx des notions que l’on pourrait dire un peu à l’abandon, ou dont ses héritiers n’ont jamais su trop quoi faire, comme le despotisme oriental (le mode de production asiatique) pour fabriquer de nouveaux outils d’analyse. Cela va leur permettre d’installer le surgissement de l’État, l’Urstaat, au centre de leur livre alors que l’on dit généralement qu’il s’agit d’un trou dans l’œuvre de Marx.

Avec l’État commence le régime de la dette infinie, de la culpabilité. L’écriture bureaucratique triomphe des précédents régimes d’inscription sur le corps. « La voix ne chante plus, mais dicte, édicte ; la graphie ne danse plus et cesse d’animer les corps, mais s’écrit figée sur des tables, des pierres et des livres ; l’œil se met à lire ». C’est le début du « qu’est-ce que ça veut dire ? » qui remplace le « qu’est-ce que ça produit ? ». A l’âge de la cruauté a succédé l’âge de la terreur, avant que ne vienne le capitalisme, âge du cynisme. Œdipe, la plante horrible, peut commencer à pousser. Mais loin d’être une notion qui explique, qui aide à comprendre ce qui nous est arrivé avec l’État despotique puis avec le capitalisme, c’est une notion qui va avec eux, qui les accompagne, qui les aide même à s’installer. Le seul vrai mythe qui correspondrait à ce que la capitalisme nous a fait, c’est celui des zombis ! Œdipe accompagne la mauvaise conscience, la dette infinie. Deleuze et Guattari reconnaissent à D.H. Lawrence d’avoir compris très tôt cette « haine contre la vie, contre tout ce qui est libre, qui passe et qui coule ; l’universelle effusion de l’instinct de mort, - la dépression, la culpabilité utilisée comme moyen de contagion, le baiser du vampire : n’as-tu pas honte d’être heureux ? prends mon exemple, je ne te lâcherai pas avant que tu dises aussi « c’est ma faute », ô l’ignoble contagion des dépressifs, la névrose comme seule maladie, qui consiste à rendre les autres malades . »

Ils vont aussi prendre chez Antonin Artaud la notion de « corps sans organe » pour en faire un concept marxiste. Beaucoup de lecteurs ont trouvé cette notion difficile. Il faut se souvenir de ce que Deleuze dit dans son Abécédaire sur le pli. Il dit son plaisir d’avoir reçu des lettres de membres d’une association de plieurs de papiers qui avaient été ravis de ce livre Le Pli. Avec le corps sans organe, on pourrait bien aussi prendre les choses aussi simplement. Le corps sans organe, dans les sociétés précapitalistes, c’est le corps du despote, ou c’est le corps de la terre. Mais, c’est d’abord le capital. C’est en le saisissant comme le capital, tel que Marx en fait l’analyse, qu’on peut le comprendre le plus efficacement. Il s’agit d’un concept qui nous aide à penser simultanément, dans le même plan d’immanence, ce que nous avons l’habitude de distinguer : infrastructure/superstructure, réalité/idéologie.

Même s’ils ne cessent de se moquer de Freud, il y a aussi quelques passages de vraie tendresse pour sa tentative quand ils remarquent que la vocation première de la psychanalyse n’était pas de rajouter un code. Je ne crois qu’il y ait jamais eu chez Deleuze et Guattari l’idée qu’ils allaient réinventer la psychanalyse, qu’ils seraient écoutés, qu’ils allaient faire école. C’est peut-être là aussi que l’on pourrait nous aussi assumer que leur livre est un livre obscène, au sens étymologique d’obscenus qui signifie en latin de « mauvais augure »… Et il est vrai que lorsque l’on fait le bilan de cette mise à l’épreuve de Freud par Marx, Freud en sort explosé, et parfois même ridiculisé. Marx, en revanche, s’en sort toujours magnifiquement bien. On pourrait dire que les deux auteurs ont appris sur un nouveau mode à se présenter comme « marxistes ». C’est sans doute un effet sur eux-mêmes, produit par l’écriture de ce livre que j’ai envie de dire collectif tant il est peuplé avec les êtres les plus divers mis au travail d’une manière telle que cette mise au travail continue même après la disparition des deux auteurs. Plus encore que tous les livres écrits par Deleuze seul ou Guattari seul ou les deux ensembles, ce livre est une « machine désirante », donc pleine d’imprudences dont certaines seront corrigées dans Mille Plateaux qui se termine justement par un éloge du « faire attention ».

Il fallait donc au plus vite oublier L’Anti-Œdipe et il y avait sans doute plusieurs manières de le faire. Mais la pire a sans doute été celle des psychanalystes eux-mêmes qui ont considéré que les questions ouvertes étaient désormais fermées, que c’était en quelque sorte un livre « daté », un livre « dépassé ». On était prêt à reconnaître qu’il y avait eu des tentations réactionnaires, ou du conformisme, dans la psychanalyse. Deleuze et Guattari avaient sans doute eu raison – même si c’était maladroitement – de s’y opposer. Mais tout cela était une histoire dépassée, une histoire sur laquelle il ne fallait pas revenir. Deleuze et Guattari remarquaient déjà cette sorte de naïveté qu’il y a chez les psychanalystes de gauche : « En réalité, ils ne savent pas ce qu’ils font, ni quels mécanismes de répression ils servent, car leurs intentions sont souvent progressistes . »

On a envie de leur demander : et maintenant tout va bien ? C’est fini le familialisme que Deleuze et Guattari combattent, à la suite d’ailleurs de Michel Foucault ? Car c’est ce dernier qui avait amorcé le débat dans son Histoire de la folie en expliquant que la psychanalyse avait prolongé ce qu’il y avait de pire dans la psychiatrie du XIXe siècle : son familialisme.

« La police avec nous ! jamais la psychanalyse n’a mieux montré son goût d’appuyer le mouvement de la répression sociale et d’y participer de toutes ses forces. (…) Voyez le Dr Mendel, les Dr Stephane, l’état de rage où ils entrent, et leur invocation littéralement policière, à l’idée que quelqu’un prétende se soustraire à la souricière d’Œdipe. Œdipe est comme ces choses qui deviennent d’autant plus dangereuses que personne n’y croit plus ; alors les flics sont là pour remplacer les grands-prêtres . » Il suffit d’observer les débats de société, et le dernier en date est sur l’homoparentalité, pour constater le nombre de psychanalystes qui s’expriment comme des experts du champ social – ou, pire, comme des experts auprès des tribunaux qui confirment : « oui, il est bien coupable, il a bien le profil d’un violeur d’enfants » -, et qui vont plus loin que tout ce que Deleuze et Guattari avaient pu imaginer en transformant les propositions œdipiennes en malédiction. Des homosexuels élèvent un enfant ? Cela produira un schizophrène à la troisième génération déclare savamment un psychanalyste sur un plateau de télévision !, sans que cela ne provoque beaucoup d’émotion dans leur communauté savante. C’est quand Œdipe quitte la scène analytique proprement dite, et permet au psychanalyste de devenir expert sur le devant de la scène médiatique, qu’il rayonne le plus et montre son caractère maléfique.

Certains marxistes en ont rajouté une couche : le travail de Deleuze et Guattari doit, annoncent-ils, être resitué dans son contexte, celui un peu délirant de l’après 68. Et c’est ce contexte qui va permettre de rendre compte du mouvement d’idées. On arrive même à dire que certaines de leurs idées, comme celle de déterritorialisation, ont été une manière d’aider le capitalisme. Finalement, Deleuze et Guattari, ce n’est pas si différent d’Hayek ! C’est qu’ils n’ont pas de programme ! et qu’ils l’assument !

La réduction est évidemment misérable dans les deux cas. Ceux qui auraient dû applaudir et tenter d’inventer des manières de prolonger le travail de Deleuze et Guattari, renonçaient et rejoignaient la cohorte de tout ceux qui voudraient faire retomber la chape de plomb académique.

La tâche que se donnent Deleuze et Guattari avec L’Anti-Œdipe est immense. Ils vont proposer un patchwork de concepts qui vont traverser de multiples champs de connaissance. Je voudrais en réexaminer quelques uns avant d’essayer de voir ce qui s’est passé récemment dans le champ de la psychiatrie et de la psychanalyse qui nous permettraient de donner de nouvelles couleurs à ces concepts.

Le schizophrène

Il y avait évidemment une manière de brouiller la division sociologie/psychologie dès le départ. C’était de faire voyager les concepts d’un champ dans l’autre, comme si de rien n’était, sans avoir à s’en justifier, comme si en ne reconnaissant pas cette division on pouvait alors faire cette libre expérience pour voir ce que cela produisait. Deleuze et Guattari utiliseront ainsi les notions de pervers, de paranoïaque et de schizophrène en dehors du champ strictement psychopathologiques où ils ont été inventés.

L’idée de départ c’est que la psychanalyse a mal débuté. Elle s’est complètement organisée, à la fois conceptuellement et comme dispositif technique, autour de la névrose. D’où le divan, le cabinet du psy en ville (la psychanalyse inaugure la « psychiatrie de ville » à une époque où les psychiatres sont seulement dans les asiles, sous le nom d’aliénistes) qui s’est « moulée sur la médecine bourgeoise la plus traditionnelle ». Cela triomphe avec Œdipe ou, il vaudrait mieux dire, l’œdipianisation du champ psychologique et social par la psychanalyse. Le névrosé accepte assez bien de se couler dans le moule. Il n’a pas, le plus souvent, les moyens de résister à ce forçage. Mais avec le schizophrène l’opération « laisse tes machines désirantes à la porte, abandonne tes machines orphelines et célibataires, ton magnétophone et ton petit vélo, entre et laisse toi œdipianiser » ça ne marche pas ! « Dis que c’est Œdipe, sinon t’auras une gifle » ça ne marche pas !

C’est le père paranoïaque qui œdipianise l’enfant avec la bénédiction du prêtre et du psychanalyste. Et derrière le père on voit se profiler, le patron, le chef, le curé, le flic, le soldat. Alors on peut lier le psychologique au social, le moléculaire au molaire sans avoir recours aux « vagues accusations sur le mode de vie moderne ».

Le schizophrène fait fuir le système par tous les côtés. Il ne délire pas sur papa-maman, mais il délire sur la guerre, sur les races, sur le monde. Il fait sauter les petits arrangements entre amis moi-papa-maman et le psychanalyste que le névrosé conforte. Le schizophrène c’est d’abord l’inverse d’Œdipe, c’est celui qui fait qu’Œdipe ne marche plus. Le schizophrène c’est celui qui « a porté ses flux jusque dans le désert ». Œdipe nous apprend la résignation ; il est le mécanisme qui aide les machines sociales à réprimer les machines désirantes. Il a transformé la psychanalyse en une machine de codage des flux de désir en rabattant tout sur le triangle papa-maman et moi. C’est un outil de dépolitisation. Le schizophrène c’est ce qui n’est pas œdipianisable et j’insiste, pour le meilleur et pour le pire. Il nous restitue le monde à la place de papa-maman et moi. Le schizophrène est comme le révolutionnaire. C’est celui qui dit : « Non, je ne suis pas des vôtres, je suis le dehors et le déterritorialisé, je suis de race inférieure de toute éternité,… je suis une bête, un nègre . »

Il y a évidemment un rapport entre le schizophrène et le capitalisme. Le capitalisme détruit tous les codes qui avaient été mis en place pour réguler les flux. Le schizophrène fuit aussi tous les codages. Mais le capitalisme est hanté simultanément par une sorte de nostalgie de l’Urstaat, l’Etat despotique. La figure du schizophrène représente donc une sorte de libération absolue de tous les codes alors que le capitalisme qui croyait pouvoir le faire fait, finalement, toujours l’inverse. Le schizophrène c’est ce qui nous permet de comprendre que nous n’avons rien à voir avec le capitalisme, que c’est même l’ennemi absolu. Le capitalisme est le pire des trois systèmes. Il a même réussi à transformer en « instinct » ce qui est une production sociale historique.

Lier le grand et le petit

Faut-il partir du petit pour aller vers le grand ou, à l’inverse, expliquer le petit par le grand, dans le style « si les jeunes se droguent c’est à cause de la société » ? Ou encore : si les déprimés se multiplient c’est la « contrepartie » d’une société plus stressante, qui exige quelque chose de nouveau de la part des individus. Gabriel Tarde s’était déjà moqué de cette tentative d’utiliser « la société » comme facteur explicatif, alors que c’est justement elle qui doit être expliquée. L’antipsychiatrie a fait une erreur semblable ; en renvoyant la folie à la société, elle s’est coulée dans un sociologisme impuissant. On voit bien sur cette question les effets en miroir de la mise à l’épreuve de Marx et de Freud. Pour Freud, la notion essentielle est celle de « sublimation ». On sublime son énergie sexuelle pour entrer en société. Cette affaire de sublimation comme proposition sociologique n’a évidemment pas eu un grand avenir mais les psychanalystes l’ont courageusement maintenue. Cela leur donne le droit de parler comme experts sur une multitude de sujets qui ne relèvent pas de la psychologie, mais, par exemple, du destin des grands hommes. Elle est tout simplement ridicule aux yeux de Deleuze et Guattari. Mais il y a chez les marxistes une notion en miroir que Deleuze et Guattari considèrent comme une horreur : celle d’idéologie. Elle permet d’expliquer, en gros, pourquoi il n’y a pas de coïncidence entre les classes sociales et leur intérêt. Pourquoi les classes opprimées peuvent réclamer plus d’oppression. « Pourquoi les hommes combattent-ils pour leur servitude ? ». Deleuze et Guattari vont montrer comment il faut se passer de cette notion d’idéologie. Ils préfèrent dire qu’intérêt et désir peuvent se contrarier. C’est ici qu’à la notion de classe, Deleuze et Guattari ajoutent les notions de minorité et celles de groupe assujettis et de groupes sujets qui sont définis par leurs désirs. La notion d’idéologie est, au cœur du marxisme, une notion idéaliste. Car comment croire que l’idéologie pourrait être assez forte pour contrarier les productions enracinées dans la production matérielle ? On pourrait dire que la notion d’idéologie substitue une forme expressive à une forme productive. Comme la psychanalyse, elle remplace l’usine par le théâtre. Elle fait l’économie de la nécessité de penser simultanément le petit et le grand, ce que Deleuze et Guattari appellent le moléculaire et le molaire.

La notion de « flux » qui sont codés de manière très différente selon que l’on soit sauvages, barbares ou civilisés est héritée de Marx (flux de capitaux, flux de marchandises, flux de plus-value, flux de travailleurs) mais elle est poussée à ses limites de manière à englober les flux de désir, les flux de sperme, de sang, de merde… les flux de connaissance et les flux de conneries ! Les flux sont généralisés pour nous éviter d’avoir à utiliser des outils théoriques contradictoires selon que l’on s’intéresse à des phénomènes moléculaires ou à des phénomènes molaires. Il n’y a plus une infrastructure et une superstructure ; il n’y a plus de symbolique et d’imaginaire, mais une seule infrastructure repeuplée de tout ce dont les théoriciens l’avaient vidée.

Pour Deleuze et Guattari, au départ il n’y a ni l’individu (comme on les en a accusé en les faisant passer pour les chantres irresponsables de l’individualisme déchaîné), ni le social (dont il faut expliquer les modes de fabrication). Au début, il y a des machines. Et ces machines peuvent être sociales (Marx les a admirablement bien analysées) mais elles peuvent aussi être désirantes (et là le travail d’invention reste à faire en sauvant Freud de Freud) c’est-à-dire des machines fonctionnant à la libido comme les machines sociales fonctionnent au travail. Mais il faut sauver Freud de Freud, car il a immédiatement annulé le caractère subversif de sa découverte avec trois notions : l’instinct de mort, la castration, Œdipe. Ces notions ont joué dans la psychanalyse un rôle d’anti-production, comme il y a toujours une anti-production au sein même de la production capitaliste. Avec l’instinct de mort, la psychanalyse a célébré ses noces avec le capitalisme.

L’Anti-Œdipe propose de repeupler le monde que l’œdipianisation a désertifié. Il faut sortir de ce qu’ils appellent la monotonie de la psychanalyse, son caractère affreusement morne. Il faut remettre de la joie dans la découverte de productions machiniques très peu conformes : « C’est curieux qu’il ait fallu attendre les rêves de colonisés pour s’apercevoir que, aux sommets du pseudo-triangle, la maman dansait avec le missionnaire, le papa se faisait enculer par le collecteur d’impôts, le moi, battre par un Blanc . » Ce sera pour eux le rôle de la schizo-analyse, dont la première tâche sera « détruire, détruire : la tâche de la schizo-analyse, passe par la destruction, tout un nettoyage, un curetage de l’inconscient. Détruire Œdipe, l’illusion du moi, le fantoche du surmoi, la culpabilité, la loi, la castration… » Tout sera donc machine, fabrication, production. Ce n’est pas une métaphore. Et les machines désirantes s’emboitent dans les machines sociales. Il faut en rendre compte avec les mêmes mots, avec les mêmes outils. Il faut les penser simultanément. Elles appartiennent toutes les deux à ce que certains marxistes appellent l’infrastructure. On peut passer d’une face du socius à l’autre : sur une face il y a les ensembles molaires de production sociale, sur l’autre il y a les multiplicités moléculaires de production désirante. La seule différence qui existe entre les machines sociales et les machines désirantes, c’est que les premières travaillent sur un mode tel que même les crises (comme l’a montré Marx) servent à leur fonctionnement sans fin : l’accumulation pour l’accumulation, la production de plus-value pour la production de plus-value. Elles fonctionnent en s’usant et en transférant leur valeur. Le capitalisme a remplacé les modes de codage des flux de marchandise et de plus-value des sociétés précédentes (le despote détournait ainsi la production à son profit) par une axiomatique, toujours réinventée, toujours redistribuant la même double question : qu’est-ce que l’Etat laisse faire au capitalisme et qu’est ce que le capitalisme fait faire à l’Etat ?

Ce qui sépare les machines désirantes des machines sociales, c’est leur régime : alors que les machines sociales tournent bien, en ne cessant de se détraquer, de réinventer des axiomes, les machines désirantes sont elles la cible de tous les recodages archaïques, papa, Dieu, mon psy, mon boulot, le Devoir, m’assumer comme sujet, etc. Non, non, le schizo, ce n’est pas la loque psychiatrisée, médicamentée, c’est le contemporain du capitalisme, et ce que le capitalisme craint par dessus tout. On l’a bien vu ces dernières années. Terreur face à l’idée que les travailleurs-chômeurs puissent perdre le goût du travail. Alors, il appartient à l’Etat de les « activer », de les « motiver », de les marquer au fer rouge de la terrible loi : cherche, cherche du travail, sans quoi tu n’existes plus.

Si la notion d’idéologie était impuissante à nous permettre de comprendre pourquoi classes et intérêts ne correspondent que si rarement, cette notion élargie de « production » et de « machine » va nous permettre de penser, en plus des classes sociales, la notion de groupes, qu’il s’agisse de groupes sujets ou de groupes assujettis.

La question n’est plus alors celle de la révolution dont les héritiers de Marx croient avoir hérité. La question devient celle des devenirs des minorités qui n’ont pas pour vocation de devenir majoritaires, la question des devenirs révolutionnaires mais aussi des manières dont elles peuvent être infiltrées par du contre-révolutionnaire, voire du fasciste.

La Schizo-analyse

La proposition de Deleuze et Guattari qui revient en permanence, c’est « cesser d’interpréter », c’est passer de « qu’est-ce que ça veut dire ? » à « comment ça marche ? », « quelles sont tes machines désirantes ? », « qu’est-ce que ça produit ? ». Ils disent encore : « Interpréter, c’est notre manière moderne de croire, et d’être pieux . » L’arme de l’interprétation a permis à la psychanalyse de se sortir à bon compte de tous les mauvais pas où elle s’est mise ; ainsi elle interprétera les résistances à la psychanalyse, et même l’absence manifeste d’Œdipe sera interprétée comme une « privation, un manque ». Mais n’est-ce pas là, disent Deleuze et Guattari « une vieille opération métaphysique » ?

« C’est pourquoi, lorsque l’on considère des cas pathologiques et des processus de cure dans les sociétés primitives, il nous paraît tout à fait insuffisant de les comparer au processus psychanalytique en les rapportant à des critères qui restent empruntés à celui-ci : par exemple un complexe familial, même différent du nôtre, ou des contenus culturels, même référés à un inconscient ethnique – comme on le voit dans les parallélismes tentés entre la cure psychanalytique et la cure chamanique (Devereux, Lévi-Strauss). (…) C’est de ce point de vue qu’il fait considérer beaucoup de cures primitives (et ils reprennent un cas de traitement chez les Ndembu rapporté par Victor Turner) ; ce sont des schizo-analyses en actes . » Il n’y a plus de métapsychologie triomphante, en position de surplomb, plus de privilège pour la psychanalyse, remise au rang d’une ethnopsychologie parmi d’autres. Vingt ans après, c’est cela que l’ethnopsychiatrie essaiera de mettre en acte en inventant un nouveau dispositif technique qui intègrera, comme l’avaient fait Deleuze et Guattari, une critique de Devereux.

La schizo-analyse n’est pas une nouvelle manière de prendre en charge les patients, n’est pas une nouvelle proposition métapsychologique, réussissant là ou Freud a échoué, c’est beaucoup plus une nouvelle manière de faire de la politique et, entre autres, une nouvelle politique thérapeutique. Ce qui ne veut pas dire que l’on va pouvoir continuer à faire de la psychanalyse, ici, comme si de rien n’était. On aura appris quelque chose de nouveau, grâce à la schizo-analyse, que l’on pourrait résumer avec cette citation : « Jung remarque que le psychanalyste dans le transfert apparaissait souvent comme un diable, un dieu, un sorcier . » Dès que l’on quitte le théâtre de l’inconscient, pour l’usine, la famille fuit de tous les côtés : « il y a toujours une tante qui est partie avec un militaire . » Une grand-mère sorcière qui enseigne à sa petite fille comment manger ses frères et sœurs, ajoutera Tobie Nathan. Le schizo-analyste n’interprète pas, c’est un mécanicien. Il y aura toujours plus de choses nouvelles, surprenantes, dans les usines que dans les théâtres. « Freud ne supportait pas une simple plaisanterie de Jung, disant qu’Œdipe ne devait pas avoir d’existence bien réelle puisque même le sauvage préfère une femme jeune et jolie à sa mère ou à sa grand-mère . » Il a lancé les psychanalystes, comme des missionnaires à la conquête du monde, pour prouver que l’Œdipe se retrouve partout. Et ils le trouveront bien sûr : « Alors oui, un cadre oedipien s’esquisse pour les sauvages dépossédés : Œdipe de bidonville. (…) Œdipe, c’est quelque chose comme l’euthanasie dans l’ethnocide . »

Une psychiatrie matérialiste pourrait donc donner naissance à une psychiatrie très politique, défaisant la conjonction entre démocratie et moralisme. Les psychanalystes ont bien vu qu’il y avait quelque chose de profondément amoral dans la psychiatrie biologique, et les systèmes de classification des troubles mentaux comme le DSM. Ils se sont faits les défenseurs d’un humanisme qui aurait sans doute surpris Freud. Eux seuls prennent en compte la souffrance du patient dans son irréductibilité subjective, sa dette infinie, riraient Deleuze et Guattari. Et cela fait rire les patients, comme en écho, Eux n’ont pas vu des ennemis dans la psychiatrie biologique et dans les classifications. Ils les ont investis sur un mode « schizophrénique » auraient pu dire Deleuze et Guattari (« on n’écoutera aucune de vos prétentions mais on vous demandera seulement : que savez-vous faire ? ») et ils les ont redéfinies à la surprise générale et en particulier à la surprise de leurs initiateurs. L’aspect négatif de la psychiatrie biologique, c’est qu’elle a pris la place de ce qu’aurait pu être une psychiatrie pharmacologique, empirique, tissée à partir des connaissances des praticiens et des patients ; mais son aspect positif, c’est d’avoir rendu possible une déculpabilisation des patients. De la même manière, les classifications, c’est ce qui permet déjà aux patients de s’organiser et pourrait, dans le futur, si les associations de patients ne sont pas abandonnées à l’influence de l’industrie pharmaceutique, de mettre les thérapeutes sous observation collective.

Comment hériter de L’Anti-Œdipe, quand on est éditeur ? Comme tel j’ai été traversé par l’œuvre de Deleuze et Guattari. Cela aiguise mes recherches pour rééditer des auteurs disparus ou trouver, susciter des auteurs vivants, les aider à avoir l’énergie d’écrire, à fabriquer des machines d’écriture qui échappent au formatage académique de plus en plus dévastateur. Les éditeurs sont peut-être une espèce en voie de disparition, comme d’ailleurs les auteurs, et aussi les scientifiques - je ne résiste pas au plaisir de faire cette digression alors que j’ai édité en février 2006 un ouvrage d’Isabelle Stengers intitulé La vierge et le neutrino, qui aborde les pratiques scientifiques comme « survivantes » : la machine capitaliste peut sans doute « laisser des savants, des mathématiciens par exemple schizophréniser dans leur coin et faire passer des flux de code socialement décodés que ces savants organisent dans des axiomatiques de recherche dite fondamentale. Mais la véritable axiomatique n’est pas là - les savants on les laisse tranquilles jusqu’à un certain point, on les laisse faire leur axiomatique à eux ; mais vient le moment des choses sérieuses… La véritable axiomatique est celle de la machine sociale elle-même, qui se substitue aux anciens codages, et qui organise tous les flux décodés, y compris les codes de flux scientifiques et technique, au profit du système capitaliste et au service de ses fins . »

Il est possible que les éditeurs fassent partie des survivants. Deleuze et Guattari écrivent : « L’écriture n’a jamais été la chose du capitalisme. Le capitalisme est profondément analphabète. La mort de l’écriture, c’est comme la mort de Dieu ou du père, il y a longtemps que c’est fait, bien que l’événement mette longtemps à nous parvenir, et que survive en nous le souvenir de signes disparus avec lesquels nous écrivons toujours . »

L’Anti-Œdipe n’a rien perdu de sa puissance, pour éviter le ressentiment, le triste « c’était mieux avant ». Nous écrivons toujours, mais aux aguets, sans nostalgie pour l’époque des maîtres à penser.


La défaite de la psychiatrie biologique (article en ligne)
Date de publication: Février 2006
Publié dans: Psychiatrie française, Vol. XXXVI, 2/05
Texte intégral du chapitre 3 de mon livre "Les Malheurs des psys" (La Découverte) qui reprend et développe cet article :

L’idée s’est répandue que la dépression n’existerait pas vraiment, que ce serait seulement un état passager, un mal-être monté en épingle par des médecins sous influence et par une industrie pharmaceutique préoccupée de vendre toujours plus de médicaments. Ce pourrait être une fausse maladie, au moins dans un grand nombre de cas. L’analyse de la place des psychotropes dans la fabrication de la nouvelle psychiatrie développée dans les deux premiers chapitres de ce livre conduisent-ils à cette position ? Si le lecteur a cette impression, c’est que ma démonstration a raté et ce chapitre doit être l’occasion d’une mise au point pratique et concrète.

Il faut même partir du point de vue inverse. Nier la réalité de la dépression est insultant pour tous ceux qui en souffrent ou en ont souffert et n’ont pas l’impression d’avoir joué un jeu de rôle ou d’avoir pris des médicaments pour seulement se faciliter la vie. Il faut apprendre à parler de la dépression sous le contrôle des patients : ne pas nier l’expérience de ceux qui sont ou ont été déprimés et ont utilisé avec bonheur des antidépresseurs.

Aux professionnels de la psy qui disent que la dépression a toujours existé, nous répondons : c’est vrai. À ceux qui disent que, si le nombre de déprimés a considérablement augmenté depuis cinquante ans, c’est parce que la dépression est mieux diagnostiquée et dépistée par les médecins, nous répondons aussi : c’est vrai. C’est justement cette seconde proposition qui doit retenir tout notre intérêt et à partir de laquelle il faut commencer à réfléchir. Pourquoi et comment les médecins peuvent-ils diagnostiquer un trouble qui auparavant ne retenait pas leur attention ? C’est une question troublante : avant, s’en moquaient-ils ? Étaient-ils totalement incompétents face à un trouble qui crève les yeux ? Pourquoi cet état dépressif présenté par les patients ne les intéressait-il pas ? Pourquoi ce qu’ils ne voyaient pas est-il devenu, en quelques années, visible ?

En répondant à ces questions, on pourrait commencer à réfléchir à tous ces nouveaux troubles qui apparaissent plus ou moins en même temps que des nouveaux psychotropes. La dépression pourrait donc être une bonne introduction pour réfléchir ensuite à l’émergence de troubles comme l’hyperactivité chez l’enfant et l’adolescent.

On ne voit que ce que l’on a appris à voir

Michel Foucault avait été fasciné par des questions semblables. Ainsi, en 1966, il évoquait l’étonnement de Buffon au XVIIIe siècle à la lecture des descriptions du serpent faites deux siècles plus tôt par un autre naturaliste, l’Italien Ulysse Aldrovandi, et qui lui semblaient incroyablement fantaisistes : « Aldrovandi n’était ni meilleur ni pire observateur que Buffon ; il n’était pas plus crédule que lui, ni moins attaché à la fidélité du regard ou à la rationalité des choses. Simplement, son regard n’était pas lié aux mêmes choses par le même système . » Trois ans plus tôt, Foucault s’était déjà coltiné avec une question semblable, dès les premières pages de Naissance de la clinique, en essayant de comprendre pourquoi les médecins se mettent, à partir du XIXe siècle, à voir des choses qu’ils ne voyaient pas jusque-là : « Ce n’est pas qu’ils se soient remis à percevoir après avoir trop longtemps spéculé, ou à écouter la raison mieux que l’imagination ; c’est que le rapport du visible à l’invisible, nécessaire à tout savoir concret, a changé de structure et fait apparaître sous le regard et dans le langage ce qui était en deçà et au-delà de leur domaine. Entre les mots et les choses, une nouvelle alliance s’est nouée . »

De fait, nous avons tous l’expérience que, dans un certain environnement, nous voyons couramment des choses qui passent inaperçues dans d’autres. Mais il serait trop facile d’évacuer ce problème en se disant que la réalité est toujours la même et que, si on la voyait mal à certains moments, ou si l’on voit d’autres choses que la réalité, cela renvoie à une illusion, à une hallucination collective ou à une aliénation. On sous-entend ainsi que « nous » serions désormais protégés de ce risque. Mais pourquoi le serions-nous mieux que nos prédécesseurs ?

La situation est d’autant plus intéressante pour nous que ce sont des professionnels du soin psy qui, aujourd’hui, ne voient pas la même chose : certains troubles mentaux comme la dépression ou le « trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité chez l’enfant », non seulement ne font pas l’unanimité mais provoquent de vives confrontations entre les professionnels du soin. Ce n’est pas nouveau et cela a beaucoup tracassé la psychiatrie avant la mise au point du DSM III en 1980. Andrew Lakoff raconte cet épisode qui a marqué les psychiatres : « La disparité entre les diagnostics psychiatriques portés aux États-Unis et en Europe a été spectaculairement mise en évidence quand une étude clinique publiée en 1972 a cherché à expliquer les différences de prévalence de la schizophrénie. En préalable, les chercheurs montraient un film d’un patient interrogé alternativement par des psychiatres américains et britanniques. Un tiers des psychiatres américains diagnostiquait une schizophrénie, ce que ne faisait aucun Britannique. Il est apparu que le terme schizophrénie était utilisé par les Américains pour désigner tout trouble mental grave. Dans le même temps, le diagnostic de psychose maniaco-dépressive était vingt fois plus souvent porté en Grande-Bretagne. Aux États-Unis, les cliniciens n’en “voyaient” tout simplement pas . »

Dans le débat actuel qui oppose des praticiens de la psy, on observe non seulement des désaccords sur la prise en charge des troubles, mais aussi une incertitude qui semble grandissante sur leur description même, sur leur qualification. Il y a désormais autant de désaccords entre les cliniciens occidentaux, tous bardés de diplômes universitaires et de références académiques, qu’entre eux et tous ceux qui étaient habituellement disqualifiés comme des charlatans : les magnétiseurs, les guérisseurs traditionnels, les homéopathes, etc. De quoi troubler les pouvoirs publics qui aimeraient bien mettre de l’ordre dans cette affaire et qui ne savent plus à quel saint se vouer… À leur grand désespoir, la « science » ne se montre pas capable de trier le bon grain de l’ivraie et de mettre fin au débat.

Du point de vue de la médecine académique, cette situation pourrait se révéler insupportable. Depuis le début du XXe siècle, la médecine a consacré une énergie considérable à ce que cette situation de désordre n’existe dans aucun des domaines dont elle estime avoir la charge. C’était même la condition pour qu’elle apparaisse rationnelle et scientifique, qu’elle obtienne la confiance du public et que, enfin, ceux qu’elle caractérisait comme des charlatans ne lui dérobent pas sa clientèle.

Admettre qu’un regard n’est jamais pur, mais doit être armé pour voir certaines choses et ne pas en voir d’autres, est une proposition qui peut choquer notre sens de la « réalité ». La réalité n’est-elle pas le sol stable, ce qui justement ne change pas selon la manière dont on la regarde ? Les philosophes pragmatistes, comme William James et John Dewey, ont mis ce problème au centre de leur philosophie. Pour eux, c’est la notion de « réalité » qui pose problème. Cela ne veut pas dire que la « réalité » n’existe pas, mais qu’elle ne peut pas être le point de départ d’un raisonnement ; elle ne constitue pas une instance fiable à laquelle on pourrait faire facilement appel pour départager, par exemple, des personnes en désaccord. On peut prendre l’exemple de scientifiques en pleine controverse. Comment se contredisent-ils ? Aucun ne prétend parler au nom de la « réalité » : cela ferait rire tous les collègues. Alors, au nom de quoi se contredisent-ils ? Au nom des expériences qu’ils ont faites et dont ils sont peu ou prou les porte-parole.

On peut aussi faire l’exercice de pensée suivant : imaginons un Grec de l’Antiquité décrire la réalité qui l’entoure. Il commencerait certainement à nous parler dans des termes très semblables à ceux que nous employons aujourd’hui. Mais dès qu’il voudrait approfondir sa description pour qu’elle devienne intéressante, il tiendrait des propos que nous aurions du mal à accepter : il introduirait de multiples notions sans lesquelles il ne pourrait pas rendre compte du réel. On peut, de la même façon, imaginer que nos descendants ne décriront certainement pas la « réalité » comme nous pouvons le faire aujourd’hui, sauf à croire que nous n’avons plus rien à apprendre ! La réalité est comme un fleuve qui déborde de toute part – et on ne sait même pas dans quel sens il coule, disait Bergson.

William James prend un autre exemple : la constellation de la Grande Ourse dans un ciel étoilé . Si l’on a appris à la reconnaître, elle apparaît au premier coup d’œil ; mais sans apprentissage, on ne la voit pas. Elle existe donc, mais seulement pour ceux qui ont appris à la voir. Elle a une existence « réelle », mais « relative » à un apprentissage. Après tout, c’est une situation assez courante que tous les spécialistes connaissent : ils voient ce qu’un œil profane ne voit pas.

Les antidépresseurs comme briseurs d’ordre

Nous pouvons, après ce détour, revenir à la question de la dépression. Qu’est-ce que la dépression ? Elle n’est définissable qu’au travers d’une constellation de troubles : humeur triste ; perte d’intérêt et de plaisir ; troubles de l’appétit ; troubles du sommeil ; ralentissement, incapacité à agir ; fatigue ; difficultés à se concentrer ; pensées de mort (suicidaires).

Chacun de ces troubles peut exister sans les autres. Selon le DSM, la présence des deux premiers signes plus trois autres signes, choisis dans la liste, permettent d’établir le diagnostic d’épisode dépressif majeur. Mais si le patient présente seulement deux de ces troubles, on diagnostiquera des formes modérées de dépression qu’on affublera de noms savants : dysthymie, dépression récurrente brève… C’est là le consensus auxquels sont arrivés les psychiatres américains après de longs débats dans les commissions qui leur ont permis d’élaborer le DSM.

Dans le mouvement par lequel la psychiatrie constitue l’objet « dépression », elle le démantèle en une pluralité de signes qui ne sont pas tous obligatoires. La dépression est dans sa définition même quelque chose d’hétérogène. Cela devrait être troublant pour tous ceux qui font le pari (et c’est le pari qui définit la psychiatrie biologique) de l’existence d’une substance (la dépression) dont les différents troubles et symptômes ne seraient que les attributs. Les attributs changent, mais la substance reste.

On peut comprendre la tentation rationaliste : pouvoir situer la dépression dans un enchaînement logique déterminé, imaginer que les antidépresseurs arrivent à la fin de cet enchaînement. Mais le diagnostic de dépression n’inscrit pas le patient dans une chaîne de causalité psychologique ni dans une causalité biologique, qui reste hypothétique. Elle l’inscrit plutôt dans une expérience qui est celle définie par les études cliniques, cet entre-deux où s’organise, comme on l’a vu, la mise en relation mouvante de récepteurs neuronaux (qui permettent de sélectionner des candidats psychotropes), d’un côté, et des comportements qu’ils modifient, de l’autre. Ce que j’ai appelé une « petite biologie » et une « petite psychologie ». C’est la fabrication de relations entre petite biologie et petite psychologie qui permet de désigner l’endroit où installer le patient.

Ainsi, il n’est pas sans importance de remarquer que cette constellation inconstante de troubles qui permettent de décrire la dépression n’a été fixée qu’après l’invention des antidépresseurs. Revenons à la manière dont William James propose de comprendre la manière dont nous saisissons le réel : « Le contenu du monde est donné à chacun de nous dans un ordre si étranger à nos intérêts subjectifs, que notre imagination arrive difficilement à nous le décrire. Nous sommes contraints de briser entièrement cet ordre ; puis en triant les éléments qui nous concernent, en les reliant à d’autres éléments éloignés avec lesquels nous les considérons comme apparentés, nous nous trouvons à même d’élaborer des séries de successions et de tendances, de prévoir des possibilités particulières, de goûter la simplicité et l’harmonie succédant au chaos . » Les psychotropes ne pourraient-ils pas être considérés comme des « briseurs d’ordre », des outils permettant de sortir d’un « chaos extrême » ? Il est utile ici de revenir sur la manière dont agissent les antidépresseurs. Comme on l’a vu, Nathan Kline – à l’origine des premiers médicaments de cette classe – les définissait comme des « énergisants psychiques » : ils augmentent les niveaux d’énergie, favorisent l’appétence, accroissent la réponse aux stimuli, créant un sentiment d’optimisme. Ces médicaments ne soignent donc pas la dépression en tant que telle, mais induisent un nouveau régime de fonctionnement du cerveau. Dans ce nouveau régime, les symptômes dépressifs qui font tant souffrir les patients peuvent s’atténuer, voire disparaître dans certains cas. Les résultats seraient positifs dans environ 60 % des cas selon les études cliniques.

D’une certaine manière, on n’a su inventer que deux types de psychotropes : les énergisants et les calmants. Ces derniers abaissent le niveau de vigilance (des benzodiazépines aux neuroleptiques…). Les psychiatres américains parlent à juste titre de « tranquillisants majeurs » et de « tranquillisants mineurs ». On peut ensuite les différencier en fonction de leur rapidité d’action, de leur puissance, etc. On ne dispose donc pas de psychotropes qui seraient spécifiques aux traitements des différents troubles mentaux. Ce constat permet de comprendre pourquoi tous les troubles mentaux qui ne relèvent pas de cette double action, comme les troubles paranoïaques ou l’anorexie, restent sans traitement pharmacologique.

Du côté des médecins

Tous les observateurs sont troublés par un fait qu’ils ont du mal à expliquer : la vague de diagnostics de dépression posés par les médecins suit l’arrivée sur le marché de nouveaux antidépresseurs. C’est particulièrement vrai avec l’arrivée du Prozac et des autres inhibiteurs de la sérotonine : une nouvelle famille de médicaments, globalement moins efficaces que les anciens mais induisant moins d’effets secondaires désagréables. L’existence des antidépresseurs pourrait donc avoir eu un effet sur les médecins. Ils auraient justifié, fortifié, enraciné le diagnostic de dépression. Ils auraient créé le caractère bienvenu, et même souhaitable, de ce diagnostic. Ce n’était pas le cas avant leur mise sur le marché.

Les médecins reçoivent des patients qui ne vont pas bien – sans que l’on puisse repérer chez eux un trouble organique –, avec une nouvelle question dans la tête : « Ne pourrais-je pas améliorer leur état en leur prescrivant un antidépresseur ? » Le regard du médecin généraliste est désormais armé pour voir la dépression. Avant la mise à sa disposition des antidépresseurs, son regard flottait autrement, se fixait sur des choses différentes, retenait d’autres épisodes dans le récit multiple des patients (c’était un « chaos extrême »…). Désormais, il vérifie si la dépression n’est pas une bonne porte d’entrée dans l’état de son patient. Dépression et existence des antidépresseurs ont donc partie liée. Les antidépresseurs permettent aux médecins de ne plus s’intéresser au contenu du discours des patients, mais seulement à ce dont ce discours est une manifestation (ainsi les raisons données par le patient à son mal-être seront écoutées d’une oreille distraite, ce qui compte ce sont les symptômes et leur durée).

Au fil du temps, le médecin abandonnera la définition théorique et académique de la dépression – finalement sans grand intérêt pour lui –, pour appeler ainsi tous les états qu’il aurait auparavant vus de manière différenciée, mais dont il sait peu à peu, par « expérience » (encouragée par les formations dispensées par les laboratoires pharmaceutiques), qu’ils peuvent s’améliorer grâce à la prise d’un antidépresseur. Où, plutôt, la définition de la dépression évoluera en fonction de l’expérience des médecins. D’où la formule naïve, mais certainement exacte, que l’on retrouve dans de nombreux ouvrages écrits par des psychiatres : la dépression, c’est ce qui est soigné, ou amélioré, par les antidépresseurs. C’est ici que les études cliniques jouent un rôle essentiel, triant d’un côté, au sein de la psychologie et, de l’autre, au sein de la réceptologie neurobiologique et créant des correspondances empiriques qui ne sont théorisées qu’a posteriori.

Pour rendre compte de ce dispositif, on pourrait parler de « niche écologique » comme le fait le philosophe Ian Hacking : les médecins et les médicaments antidépresseurs créent un milieu, une écologie qui n’existait pas avant, favorable au repérage et au traitement de la dépression.

Du côté des patients

Il nous faut maintenant nous situer du côté de l’expérience des patients. On nous dira que la réorganisation du travail du médecin (provoquée par la mise à disposition des antidépresseurs) ne changerait rien pour eux : ils sont seulement écoutés, observés, diagnostiqués comme ils ne l’étaient pas auparavant. On leur pose de nouvelles questions, on s’intéresse à eux sous des formes inattendues. Cela change les choses en surface, mais il n’y a pas de raison que cela les change sur le fond. Il faut pourtant y regarder de plus près.

D’abord, le patient a certainement entendu parler de la dépression avant même que le médecin ne pose son diagnostic : par la presse, par son environnement familial et professionnel. Il est sans doute de plus en plus fréquent que le patient ait déjà porté lui-même ou accepté le diagnostic de dépression, avant de se rendre chez son médecin. Ce pourrait même être, dans la plupart des cas, un préalable : sinon pourquoi irait-il consulter ? Cette reconnaissance n’est pas sans effets en retour sur lui : il se sent déculpabilisé d’une partie de son expérience douloureuse, ce qui est déjà un changement qui va au-delà des apparences. Parfois, il est surpris et résiste : il n’accepte pas de donner le nom de « dépression » à l’expérience qu’il est en train de vivre, car ce n’est souvent pas le sens qu’il donnait spontanément à ses émotions du moment. Il peut finalement s’y rallier et, du coup, aller voir un médecin, ce qui implique qu’il a décidé de demander une prescription d’antidépresseurs. Sinon, il va voir un psychologue.

Il est donc important de retracer le parcours des patients dépressifs. Nous pouvons le faire grâce aux nombreux témoignages que certains d’entre eux ont laissés. On peut étudier de ce point de vue le livre de Philippe Labro, Tomber sept fois, se relever huit . Le journaliste écrivain décrit bien le parcours de celui qui rencontre un jour le diagnostic de dépression. Il raconte la première étape : « Honteux, gêné, comme un enfant saisi d’incontinence, je vais tâcher de dissimuler ce que j’ai pris pour un phénomène passager, dû à je ne sais quelle fatigue ou quel virus, mais dont je vois bien, désormais, qu’il s’agit de quelque chose de plus grave à quoi je ne sais faire face. À quoi je ne sais pas donner de définition et qui va bouleverser mes jours – et plus souvent mes nuits. […] Manger est une épreuve, boire une punition. La mandarine n’a plus de goût, la purée ne passe pas à travers la gorge, le café laisse des traces d’amertume. La viande, dans l’assiette, a l’air inabordable. Je ne la mangerai pas. Le sucre écœure, le chocolat donne la nausée. »

Il précise plus loin : « Mais d’abord, je n’avais pas encore admis et accepté que j’étais malade. Je n’arrivais d’ailleurs pas à définir la maladie. » Philippe Labro verra successivement un acupuncteur, un cardiologue, avant d’accepter de voir un psychiatre. Ce chemin est long et il ne se termine pas toujours de cette manière. Le sociologue David Karp, auteur d’un livre de référence sur la sociologie de la dépression, parle de cette période où dominent les inchoate feelings, cet ensemble d’affects qui n’ont pas encore fait bloc, qui sont peu consolidés, et sur lesquels il est difficile de mettre un nom . Il faudra souvent, pour cela, un choc. Au début, la personne pense que ce qui lui arrive est dû à une cause extérieure et vit avec culpabilité ce qu’elle croit être sa mauvaise « réaction ». C’est souvent parce que les « causes extérieures » disparaissent et que rien ne s’améliore, qu’elle décide de rencontrer un médecin éventuellement psychiatre. Il y aura souvent une crise, comme une tentative de suicide, avant que le mot de dépression soit prononcé et accepté. Philippe Labro raconte bien ce passage : « Et d’abord, si je suis malade, comment s’appelle cette maladie ? Je ne sais pourquoi, je n’ai pas encore entendu prononcer le mot précis : “dépression”. Cela paraît incroyable avec le recul, mais il n’a pas encore fait irruption dans ma vie. »

Le patient accepte de donner un nouveau sens à sa souffrance psychique, d’inscrire cette expérience dans quelque chose de reconnaissable, de banal, d’acceptable. À ses propres yeux, comme aux yeux du médecin, il devient immédiatement semblable à beaucoup d’autres. La notion de « niche écologique » devient, de ce point de vue, également intéressante ; le patient va pouvoir déployer l’expérience douloureuse qu’il vivait dans un nouvel environnement : celui de la rencontre avec le médecin, puis celui de la prise d’antidépresseurs. Le malaise passe de l’espace privé à l’espace public ; si, de plus, le patient est hospitalisé, il va socialiser son expérience dans les échanges avec des personnes qui vivent quelque chose de semblable.

On pense ici à ce qu’écrivait Nathalie Sarraute à propos de l’amour dans une véritable leçon de clinique : « Les conséquences en un instant, de l’apparition de ce “mot qui donnera un nom à ce qu’ils sentent l’un pour l’autre”. Il [Stendhal] avait déjà vu, il avait pressenti ce qui maintenant exclusivement nous occupe : les effets que le mot à lui seul produit quand il fait irruption… Mais peu importe pour nous que ce soit en celui-là en particulier ou en celle-ci, chez Fabrice ou la Sanseverina… deux ombres chuchotantes nous suffisent… vides d’abord de tout mot… Et puis le mot. Lui seul, faisant son apparition. Le voici maintenant devant nous, hors de telle ou telle vie, isolé de tous événements et circonstances… Un corps chimique à l’état pur . » Le mot « aplanit » et « nivelle » tout. Sarraute compare encore l’amour à un ensemble d’édifices, à un « État puissamment armé, bien gardé et policé », où des gardes ont été disposés à toutes les issues.

Du point de vue de l’expérience du patient, on ne peut donc comprendre ce qui lui arrive qu’en se plaçant dans la durée et dans les transformations qu’il vit. Son expérience existentielle devient guérissable (ou peut être soulagée) avec un médicament ; il n’est plus dans une expérience dévalorisante qui le met hors du commun. La proposition (aller voir un médecin, prendre des médicaments) est donc bonne à prendre. On pourrait presque dire qu’elle est, en elle-même, un premier pas vers la guérison et une bonne raison pour que les antidépresseurs soient efficaces. Il y a donc eu une transformation du patient. Sans le dispositif que nous avons décrit comme une « niche écologique » et formé par le médecin et les antidépresseurs, ces patients auraient eu évidemment d’autres devenirs.

Le parcours du patient ne s’arrête pas là. Il va commencer à prendre des antidépresseurs. Souvent, ça ne marche pas, ou mal. Certains aggravent même la situation. Philippe Labro en essaiera de toutes les familles chimiques, les mélangera, et c’est seulement au bout d’un an de traitements successifs qu’il commence à émerger, sans que l’on sache vraiment si c’est le résultat des derniers antidépresseurs qu’il prend, ou si sa dépression est arrivée à la fin d’un cycle naturel. Les patients connaissent rarement des cures miraculeuses (même si cela arrive). Ils apprennent néanmoins à vivre à désormais avec cette expérience enracinée en eux, qui peut revenir à chaque instant, et qu’ils apprennent plus ou moins à gérer avec leur entourage.

On peut donc, avec David Karp, parler d’une « dialectique » de l’expérience dépressive, avec trois grandes étapes :

– la phase d’extériorisation : il y a une cause extérieure à ce qui m’arrive ;

– la phase d’intériorisation avec culpabilité : les causes extérieures qui me semblaient expliquer mon état ont changé et je vais toujours aussi mal ; je suis responsable ;

– la phase d’intériorisation sans culpabilité : les médicaments rendent possible cette transformation de l’expérience.

Les antidépresseurs permettent, en même temps, une internalisation et une mise à distance. C’est ce qui fait leur originalité absolue et qui pourrait bien être une caractéristique de l’ensemble des troubles mentaux quand ils sont traités avec des psychotropes. C’est à cet endroit précis que l’on peut distinguer les médicaments des psychothérapies.

Les « déprimés » apprennent successivement à se redéfinir, à réinterpréter leur passé, et la plupart d’entre eux savent in fine que le langage médical est incomplet, insatisfaisant, ne rend pas compte de la totalité de leur parcours. Certains deviennent fatalistes, reconnaissant le caractère inéluctable de la survenue d’épisodes dépressifs qu’ils doivent apprendre à gérer le mieux possible. Selon David Karp, ils apprennent à « intégrer », à « incorporer » la dépression à leur vie. Cela implique pour eux de s’éloigner de la médecine, des explications et des mots qu’elle emploie (l’expérience de la dépression comparée à celle du diabète…), pour pouvoir parler dans des termes nouveaux de ce qui devient une transformation spirituelle. D’autres prendront toute leur vie un antidépresseur qui leur convient et qu’ils ont identifié après de multiples tâtonnements. L’idée d’un fonctionnement du cerveau qui peut être modifié par une substance chimique n’implique plus alors l’identification de l’expérience à une maladie.

On voit surtout ce que l’on vient d’apprendre à voir

Revenons maintenant sur ces transformations du patient en nous situant à la fois du point de vue du médecin et du point de vue du patient. Essayons ici d’être plus concrets sur ces « devenirs ». Imaginons un patient qui se rend chez le médecin sur l’insistance de son entourage parce qu’il présente tous les signes de la dépression. Est-ce que le médecin se contentera de vérifier les « critères » de la dépression (humeur triste, fatigue, incapacité à agir, perte d’intérêt et de plaisir, dévalorisation de soi et sentiment de culpabilité, difficulté de se concentrer, idées suicidaires, troubles de l’appétit et du sommeil) ? Ou posera-t-il d’autres questions sur la vie de couple ou la vie professionnelle ? S’il le fait, prendra-t-il au sérieux ce que le patient lui raconte alors (ce qui implique que cela a une certaine importance pour le diagnostic) ?

J’ai fait l’expérience d’une réunion avec des psychiatres au cours de laquelle on introduisait le thème du harcèlement moral. Tous les médecins présents ont vite été convaincus qu’ils n’avaient peut-être pas posé toutes les questions qu’il fallait à certains de leurs patients étiquetés très vite comme dépressifs. Ou qu’ils n’avaient pas vraiment voulu en savoir plus quand le patient avait essayé de leur parler d’une expérience qu’il vivait, par exemple sur son lieu de travail. Le dispositif dans lequel le médecin se situait au moment de faire le diagnostic l’amenait immédiatement à interpréter ce que disait alors le patient dans le seul cadre de la dépression. Il se plaint d’une persécution ? Dans la « niche écologique » où s’est installé le médecin, cela peut être immédiatement interprété comme une rationalisation accompagnant son épisode dépressif. Cela n’a pas à être écouté et pris au sérieux en tant que tel. Du coup, on pourrait traiter de la même manière un patient qui a été victime de tortures et qui présentera pendant des années les symptômes de la dépression. La machine produit de la bêtise. C’est ce qu’a pu constater la psychologue Françoise Sironi . Ce qui est redoutable ici, c’est que le dispositif dans lequel agit le médecin – quand il fait le diagnostic de dépression – l’amène à poursuivre le travail du persécuteur : le harcèlement moral consiste justement à convaincre la victime que tout est de sa faute, que tout ce qui lui arrive n’est que le résultat de son incompétence, de ses insuffisances (ce que le médecin renforcera en constatant à cet endroit précis un « sentiment de dévalorisation » essentiel au diagnostic de dépression).

Dans le cas d’un harcèlement moral identifié comme tel, un médecin pourra tout à fait prescrire un antidépresseur (ou un hypnotique pour dormir), mais le contexte dans lequel il le fera et les explications qu’il donnera aux patients ne seront pas les mêmes et cette différence pourrait bien être essentielle. Il ne comparera certainement pas dépression et diabète. Il prendra garde à ne pas prolonger le travail du harceleur en renvoyant le patient à son intériorité psychique ou à un dysfonctionnement de son cerveau : il insistera, au contraire, sur l’importance de l’enjeu social, et pourra même inviter le patient à se tourner vers une organisation syndicale, un avocat ou une association – s’il a le savoir-faire pour cela, ce type de compétence n’étant pas enseigné en faculté de médecine.

Cet exemple ne doit surtout pas nous amener à penser que toutes les dépressions seraient en fait des harcèlements moraux mal (ou incomplètement) diagnostiqués. Il s’agit seulement de souligner que l’existence des signes de la dépression chez un patient ne garantit aucunement que l’étiquette dépression soit la plus intéressante d’un point de vue thérapeutique et nous donne un accès privilégié (et incontestable) à la réalité de ce patient. Notre regard était armé. La dépression est souvent le plus petit commun dénominateur de multiples expériences très différentes, qu’il peut être dramatique de ne pas prendre en compte et qui font que la thérapeutique proposée restera insuffisante ou même inefficace, quand elle ne renforcera pas la souffrance – on sait, par exemple, qu’un antidépresseur peut précipiter le risque suicidaire. Comme plus petit commun dénominateur, la dépression constitue une sorte d’attracteur. Ce que je dis là pourrait ressembler à ce que beaucoup de théoriciens de la thérapie familiale (l’école de Palo-Alto) ont déjà constaté quand ils ont proposé la notion de « cadre ». Mais je tente surtout de me situer du côté de la fabrique du regard, du fait que regarder ceci ou cela ne dépend pas de notre bonne volonté, mais des outils dont nous disposons. De ce point de vue, la thérapie familiale va certainement trop vite en proposant le cadre de la famille comme le cadre par excellence pour saisir les troubles psychologiques.

On pourrait ici faire fonctionner la différence proposée par Bergson entre durée et espace. Notre saisie des troubles mentaux, depuis l’invention des psychotropes modernes, s’est spatialisée. Elle suppose de plus en plus l’effacement de la saisie des troubles dans leur durée. De ce point de vue, on peut comprendre le lien privilégié qui existe entre la psychiatrie qui prescrit des psychotropes et les thérapies comportementales : elles saisissent toutes les deux les troubles des patients de manière spatiale. Or, les troubles psychiques, comme toute réalité, coulent comme un fleuve… On pourrait donc compliquer les diagnostics de dépression, faits en toute bonne conscience, à l’infini. Ce que je propose de penser, c’est que les mots que l’on utilise pour faire ce type de diagnostic (ici le mot « dépression ») témoignent de l’existence d’une niche écologique qui dicte un devenir et qu’il faut donc saisir dans la durée au sens de Bergson et non pas au sens plus limité que la psychanalyse pourrait donner à cette formule.

Mais il nous faut maintenant nous protéger d’une autre facilité de la pensée : la double expérience du médecin et du patient ne met pas en relation un fond ou une substance (la dépression) qui serait une réalité parfaitement saisie (partout, dans tous les pays, à toutes les époques), et ses manifestations (la façon dont ce fond s’exprime) ou attributs, qui pourraient prendre des aspects très différents, par exemple selon les différentes cultures d’appartenance des patients (les patients africains auraient tendance à se dire victime de sorcellerie, ai-je ainsi lu dans un livre sur la dépression). Ce serait penser qu’il existe un trouble objectif auquel se surajouterait une manière subjective de le vivre et d’en rendre compte. C’est ressusciter la vieille opposition entre substance et attributs. Sauf que nous n’avons aucun accès à la connaissance de la substance sans prendre le chemin des attributs… Il faut donc abandonner cette méthode et tenter de comprendre la dépression comme une expérience qui s’inscrit dans la durée, qui se transforme selon la manière dont on en parle, dont elle est écoutée, dont on propose de la soulager. C’est finalement un peu ce que certains psychiatres comme Boris Cyrulnik ont tenté de penser avec la notion de résilience. Selon l’écologie dans laquelle un malheur psychologique est pris, il peut être soit catastrophique pour l’individu concerné, soit avoir peu de conséquences.

Les « mises en culture » des souffrances psychiques

Certains anthropologues américains, qui ont étudié les émotions dans des cultures différentes, pourraient nous montrer la voie. Lila Abu-Lughod a ainsi rapporté que dans les tribus de Bédouins qui vivent à la frontière entre l’Égypte et la Libye, il était obscène de manifester et de parler de ses émotions comme nous le faisons en Occident . On ne peut le faire que sous la forme de poèmes. Sur un canevas préexistant, on se met alors publiquement à chanter ses émotions, ses sentiments, et ils peuvent alors être compris par ceux qui écoutent. Il ne s’agit pas là d’une simple mise en forme : cela a un effet structurant en profondeur sur ce qu’on a pris l’habitude chez nous d’appeler le « psychisme », mais qui serait sans doute mieux décrit avec le vieux mot d’« âme ». Ces anthropologues parlent de « politique des émotions » pour insister sur le fait que les émotions ne sont pas naturelles, mais sont « cultivées » de manières très diverses et que l’on peut ainsi obtenir des variétés très particulières .

Croire que le fond (le plus important) est le même partout, et que seule la forme (toujours secondaire) change revient à ériger la psychologie « occidentale » comme valable en tout temps et en tout lieu. C’est oublier que cette psychologie n’est qu’une ethnopsychologie parmi d’autre. Les Occidentaux ont inventé des modes particuliers de mise en culture de leurs émotions, de leurs sentiments, de leurs souffrances psychiques : c’est ainsi qu’ils ont obtenu cette espèce particulière qu’est la dépression. La première erreur, on l’a dit, ce serait de croire que la dépression est une « illusion ». Mais l’autre mauvaise manière de procéder, c’est de croire que cette ethnopsychologie entretient avec la « réalité » un meilleur rapport que les autres ethnopsychologies – ou alors, comme le font certains psychanalystes, que c’est un masque par rapport à la vraie réalité qu’eux seuls sont capables d’identifier. Théorie scientiste contre théorie scientiste. Dans les deux cas, cela nous met dans une situation guerrière : il faut convaincre les autres de notre supériorité. Certains cyniques diront : bientôt, il n’y aura plus qu’une seule ethnopsychologie par un effet automatique de la mondialisation inexorable. Toutes les autres seront mortes. Mais ce n’est pas là faire seulement une constatation passive, c’est l’accepter, c’est une prédiction autoréalisatrice, qui s’agence bien avec les efforts de l’Association mondiale de psychiatrie ou de l’OMS pour généraliser sans états d’âme les outils psychiatriques occidentaux. Nous aurons ainsi appauvri le monde, ce qui est également très triste pour nous, car cela nous rendra encore plus difficile de comprendre en quoi notre invention psychiatrique moderne est intéressante. Au nom du progrès, nous aurons supprimé, peut-être définitivement, toutes les autres hypothèses fabricatrices de réalité, au lieu de nous confronter à elles de manière fructueuse. Pour reprendre la formule de William James, notre univers aura triomphé des « plurivers ». Nous aurons gagné par éradication. Il n’y aura qu’un seul monde possible !

La psychiatrie aurait ici tout intérêt à apprendre de ce qui s’est fait dans le champ de la sociologie des sciences, en particulier de l’anthropologie dite symétrique, qui consiste à traiter de la même manière, avec les mêmes outils, ce que nous avons trop vite l’habitude de disqualifier sous le nom de « croyances » et ce que nous avons l’habitude de considérer comme « scientifique ».

Si l’on se mettait à imaginer une « politique des souffrances de l’âme », on ne chercherait plus à savoir si notre manière de les cultiver est vraie ou fausse, mais quelles sont ses qualités et ses défauts, ses points forts et ses points faibles. Et l’on pourrait ainsi se confronter, de manière civilisée, aux autres ethnopsychologies. Nous pourrions alors constater que nos antidépresseurs sont moyennement efficaces (dans, au mieux, 60 % des cas), augmentent certainement le risque suicidaire, mais restent très utiles pour de nombreux patients. Nous prendrions aussi conscience que nous ne savons pas nous protéger contre le caractère épidémique d’un trouble défini comme la dépression, ni contre le fait que cela rend notre manière de soigner les troubles mentaux terriblement monotone (un calmant ou un énergisant ?) et peut nous amener à des graves méprises (ne pas reconnaître, par exemple, les patients victimes de harcèlement moral ou de torture). Cela nous amènerait à nous interroger sur ce que nous avons perdu en utilisant cette technique qui nous oblige à ne plus tenir compte du contenu de la plainte des patients, mais seulement de ce qu’elle est censée manifester.

Mais la faiblesse essentielle de la psychiatrie qui est née avec les médicaments pourrait être plus générale et plus lourde de handicaps : elle ne reconnaît pas que les outils dont elle dispose pour intervenir (les psychotropes) ont un effet en retour sur nos définitions, sur nos modes mêmes d’observation et – de ce fait même – sur les devenirs des patients. Elle croit naïvement que l’on peut séparer les opérations de diagnostic-observation et de traitement. Elle croit que l’on peut séparer dans la tête du psychiatre les moments de ces différentes opérations. L’observation, puis le classement des signes et des symptômes, ne seraient pas liés de manière interactive avec le moment de l’action (la prescription).

On est pourtant en droit d’affirmer que cette pensée de l’interaction est une condition essentielle de scientificité de la psychiatrie. Là encore, nous serons bergsoniens, en reconnaissant que la « propriété principale de l’esprit, c’est sa plasticité intégrale ». Cela vient évidemment compliquer de manière extraordinaire le travail de fabrication d’outils comme le DSM. Citons encore une fois William James : « L’entendement doit être passif, dépourvu de réaction, semblable à une feuille de papier blanc sur laquelle vient s’enregistrer sa propre définition philosophique, comme la plume du chronographe enregistre la courbe. De toutes les doctrines hypocrites soutenues hypocritement en cette époque d’hypocrisie, celle-ci m’a toujours paru la plus misérable, particulièrement lorsqu’elle émane de psychologues de profession. Comme si l’entendement, eu égard à sa définition, pouvait être dépourvu de toute réaction ! Comme si une conception pouvait surgir autrement qu’en vue d’un dessein, autrement que pour faire passer d’un état révélé par les sens à un état désiré par la volonté . »

Ce débat-là serait sans doute mille fois plus riche que celui qui oppose de manière rituelle psychiatrie pharmacologique et psychothérapies d’inspiration psychanalytiques, qui croient toutes deux être dans un rapport privilégié avec la réalité.


Avoir besoin que les gens pensent
Date de publication: Janvier 2006
Publié dans: Multitudes, 23
Résumés :

(Le texte intégral peut être lu dans la rubrique Textes à disposition sur ce site.)

De nouveaux objets se sont ouvert un accès au champ politique ces dernières années (semences, médicaments, etc.), tandis que les objets traditionnels du mouvement ouvrier du XIXème siècle (travail, revenu, etc.) en paraissaient expulsés, relégués aux experts. Avec le mouvement altermondialiste et la campagne du non au Traité constitutionnel, les objets politiques traditionnels sont revenus en force, mais le politique lui-même s’est transformé entre-temps. Contre les experts et leur pédagogie, le politique est aujourd’hui expérimentation de savoirs collectifs.

New issues have invaded the political field over the past years (seeds, medical drugs, etc.), while the traditional issues of the labour movement (work, income, etc.) seem to be increasingly excluded, abandoned to the discourse of experts. With the Altermondialist movement and the NO campaign to the French referendum on the European Constitution, traditional political issues have made a comeback, but « the political » itself has experienced a deep transformation in the meantime. Against experts and their didacticism, politics now consists in experimenting with collective knowledge.


Les médicaments soignent-ils la dépression où la fabriquent-ils ?
Date de publication: Octobre 2005
Publié dans: le livre collectif sous la direction de Catherine Mayer : Le Livre noir de la psychanalyse (Les Arènes)
Comprendre la relation compliquée entre la pharmacologie et la clinique de la dépression

Le moment est venu d'être modestes (article en ligne)
Date de publication: Septembre 2005
Publié dans: Contretemps, 14
Texte intégral :

J’aimerai dans ce texte poser une série de questions pratiques relatives à ce que l’on a l’habitude d’appeler éthique mais en essayant de construire une position que nous pourrions occuper de manière digne face aux autres cultures qui ont développé des traditions différentes de la nôtre. Nous avons un peu trop l’habitude de penser pour toute l’humanité, de parler un peu trop vite à la place des autres. Il nous est arrivé deux choses étranges dont l’examen devrait nous permettre de mieux comprendre ce qui caractérise l’invention médicale occidentale et ses conséquences.

1- La première chose sur laquelle il faut revenir est la question de l’ « effet placebo ». C’est finalement quelque chose d’assez récent. Tout commence après la Seconde Guerre mondiale avec les essais de médicaments « en double aveugle contre placebo ». Dans les groupes formés de patients témoins qui reçoivent une substance inactive ayant la même forme que le candidat médicament, les taux d’amélioration et même de guérison dépassent ce que pouvaient prévoir les experts. Il y a des pathologies - comme la dépression ou l’ulcère d’estomac - dans lesquelles les industriels de la pharmacie savent qu’il est difficile d’obtenir une différence « statistiquement significative » entre le groupe qui reçoit une molécule active et le groupe qui reçoit un placebo. Plus important encore, toutes ces études (des centaines de milliers d’études de ce type ont été réalisées depuis les années cinquante) ne nous apprennent finalement rien sur ce qu’est l’effet placebo, sur ses variations impressionnantes d’une étude à l’autre, d’un pays à l’autre, d’une molécule testée à l’autre. L’effet placebo semble jouer à cache-cache et échapper à toutes les tentatives faites pour le qualifier définitivement. Ce n’est finalement pas étonnant si l’on considère que ces études ne peuvent pas rendre compte de cet effet puisqu’elles constituent un appareillage technique qui n’existe qu’en assimilant l’effet placebo à un « degré zéro ». Certes, on a vite appris que cet effet zéro était très relatif et variable. Il n’en reste pas moins que l’effet placebo constitue un « angle mort », un degré zéro théorique que l’on acceptera de ne pas comprendre, de ne pas étudier en tant que tel afin de concentrer tout l’effort sur l’action même de la molécule active. L’effet placebo est justement ce qui est mis hors étude.

Dire cela ne disqualifie certainement pas les études des candidats médicaments contre placebo. Mais, en revanche, cela aurait du constituer une leçon de modestie pour la médecine occidentale. Nous ne savons pas de quoi un corps est capable. Si un effet placebo non spécifique, a minima (dans les conditions d’une étude clinique), met en danger la supériorité de nombreux médicaments modernes, ne peut-on pas penser que d’autres cultures, d’autres traditions, ont su développer, cultiver, des techniques pour augmenter ce que nous appelons effet placebo ? Mais alors ces techniques mériteraient certainement un autre nom que celui d’effet placebo.

Mais l’histoire n’a pas eu lieu de cette manière et nous n’avons pas appris, à cette occasion, la modestie. Bien plus, l’effet placebo a été retourné comme un gant et est devenu une raison d’orgueil pour la médecine moderne. Elle a cru avoir enfin trouvé la raison de la confiance que certains patients dans le monde portent à des thérapeutiques incompréhensibles par elle (de l’homéopathie aux cures chamaniques…). « C’est l’effet placebo » a été immédiatement suivi d’un autre cri d’orgueil : « nous aussi nous pouvons faire aussi bien que vous, par effet de notre puissance (de notre blouse blanche) ». C’est devenu un cri de guerre !

Les psychanalystes n’ont pas été en reste. Freud ayant fondé la psychanalyse contre les « techniques de suggestion » toutes mises, grâce à cette désignation, dans le même sac dévalorisant, il leur était facile de proposer une explication tout terrain à la médecine. Etonnante sainte alliance de deux « sciences royales » ! Combien de fois a-t-on entendu dire « l’effet placebo c’est l’efficacité symbolique ». Et on pouvait renvoyer tout ceux qui restaient sceptiques à l’autorité incontestable de Claude Lévi-Strauss auteur d’un article justement intitulé « L’efficacité symbolique » publié en 1949.

Racontant une cure chamanique Lévi-Strauss écrivait : « Or dans tous les cas, la méthode thérapeutique – dont on sait qu’elle est souvent efficace - est d’interprétation difficile ». Et il terminait avec une remarque dont on ne peut pas ne pas remarquer toute l’ironie (et qui n’est évidemment jamais citée par tous les sectataires de l’effet symbolique) : « La comparaison avec la psychanalyse nous a permis d’éclairer certains aspects de la cure chamanique. Il n’est pas certain, qu’inversement, l’étude chamanique ne soit pas appelée, un jour, à élucider des points restés obscurs de la théorie de Freud. »

Autant dire qu’il pourrait être utile de prendre son temps, de déambuler avec les praticiens des différentes techniques de guérison, en se gardant des caractérisations qui dissimulent une intention guerrière du type « nous savons mieux que vous ce que vous faites et pourquoi cela marche ».

2- Mais il faut aussi examiner le rapport que notre médecine moderne entretient avec les plantes utilisées comme médicaments . Cette question nous introduit plus généralement à la question des études cliniques. Nous affirmons aujourd’hui que, grâce aux études cliniques, nous sommes en mesure de savoir quelles sont les plantes efficaces et comment. C’est d’ailleurs là une vieille histoire qui s’est répétée plusieurs fois.

Pendant longtemps le savoir sur les usages médicaux des plantes a uniquement reposé sur les transmissions de savoirs populaires. A la Renaissance, la chasse aux sorcières coïncide avec la tentative de capter les savoirs populaires sur les usages médicaux (mais aussi contraceptifs et abortifs) des plantes. En Europe, on pourchasse les vieilles femmes (elles ont de meilleurs résultats que les médecins ce qui est la preuve de leur pacte avec le démon : on sait déjà mieux qu’elles pourquoi ce qu’elles font marche !) en même temps que l’on réclame le droit exclusif pour les médecins de pratiquer la médecine et que l’on crée des jardins botaniques dans les facultés de médecine (on essaiera même d’apprendre aux étudiants en médecine à herboriser mais cela ne semble pas avoir eu un succès significatif qui aurait pu être à l’origine d’une nouvelle tradition). Parallèlement, les ordres mendiants ramènent d’Amérique du sud des plantes et des savoirs arrachés aux guérisseurs traditionnels. Au XIXème siècle, on va trouver enfin le moyen de détacher le savoir sur les plantes des savoirs populaires. C’est l’invention du laboratoire comme « un lieu clos, purifié, où tout est contrôlé » . On peut voir se constituer le laboratoire avec les études de Pasteur sur les micro-organismes, celles d’Ehrlich sur l’effet des colorants sur les tissus vivants et les cellules et, enfin, les études de Magendie, Caventou et Pelletier sur les plantes. Ce dernier laboratoire associe les chimistes héritiers de Lavoisier et les pharmaciens héritiers de savoirs sur les manières de traiter les plantes pour les conserver. C’est dans ce dernier laboratoire que l’on va apprendre à extraire les alcaloïdes des plantes (comme la coca), à les doser et à les tester sur des animaux. Pour la première fois, le savoir sur les pouvoirs thérapeutiques des plantes ne dépend plus des expériences et des récits accumulés au fil des siècles. C’est le mot d’expérience lui-même qui change de sens. Il est plus juste ici de parler d’expérimentation. Mais cela a une contrepartie : il faut purifier, là où le savoir populaire avançait en complexifiant. Dans le laboratoire moderne, « il n’y a pas de place pour une co-construction qui exige du temps, de la patience, de la maturation » . Ce que l’on trouve dans le laboratoire n’a donc rien à voir avec ce qui découle d’une expérience de savoirs accumulés dans le temps.

On pourrait apprendre ici beaucoup en se tournant vers l’expérience chinoise. Les savoirs sur les plantes n’y sont certes pas des savoirs populaires. La médecine chinoise traditionnelle est une médecine savante qui a accumulé ses connaissances sur plus de 4 000 ans. Mais ce que les chinois appellent le jingyan ne peut pas seulement se traduire par expérience. Il s’agit d’une expérience qui permet de toujours d’avantage complexifier les usages des plantes et de leurs mélanges et qui suppose des modes précis de transmission. Ce qui frappe dans l’art d’utiliser les plantes dans la médecine chinoise (comme dans la médecine ayurvédique) c’est l’art des mélanges. Ils sont bien évidemment incompatibles avec le modèle du laboratoire inventé au XIXème siècle. Ils ne peuvent pas « y entrer » puisque le laboratoire ne fonctionne qu’en purifiant. Les deux « méthodes » avancent en sens inverses.

Alors que l’on prétend que la « captation » des connaissances sur les plantes est désormais rendue facile dans le cadre des pratiques académiques, on pourrait bien plutôt penser que l’on assiste à la répétition permanente de la même tragédie due à notre orgueil. D’abord, parce qu’à chaque fois que nous captons ce type de savoir, nous sommes tentés par l’interdiction et l’éradication guerrière de ceux que nous exproprions. Ce fut le cas avec les vieilles femmes accusées de sorcellerie, avec les guérisseurs au moment des grandes découvertes, et également avec la médecine traditionnelle chinoise. Aujourd’hui où on regarde de manière sympathique (et condescendante) la médecine chinoise on a un peu oublié ce qui s’est passé entre les deux guerres mondiales :

« A cette époque (dans les années vingt), les médecins de formation occidentale considèrent la médecine chinoise comme non scientifique et comme un obstacle à une politique de santé publique et de mise en place d’un système médical national. Ainsi, lors de la première Conférence de santé publique qui se tint en 1929, les médecins de formation occidentale votent à l’unanimité une résolution demandant l’interdiction de la pratique de la médecine chinoise. Pour bloquer cette résolution, les médecins chinois qui, pour la plupart, sont inorganisés, manifestent en masse le 17 mars 1929 à Shanghai, puis créent le Mouvement de la médecine nationale. »

L’opération est toujours la même : s’emparer des plantes qui constituent des médicaments en éliminant les thérapeutes qui en sont les dépositaires.

Mais faire sortir les plantes du réseau dans lesquels leur usage est codifié pour les faire entrer dans un autre réseau, où leur usage deviendra « scientifique », est une opération souvent impossible. Au cours du transfert, toute une partie de l’information sur l’usage sera éliminée, perdue : la même plante a des qualités différentes selon le moment où on la cueille, selon l’endroit où elle pousse et, toujours, selon la manière dont elle est mélangée à d’autres substances. Et nous n’aurons bien souvent capté que du vent…

Le résultat général est une perte régulière des savoirs expropriés, comme si une fois sortis du réseau qui les conservait et les entretenait, ces savoirs étaient condamnés à dépérir puis disparaître. Il est tout de même frappant que la masse des savoirs sur les plantes issue des traditions populaires et des grandes conquêtes aboutisse à une médecine occidentale qui ne dispose quasiment d’aucun remède efficace au XIXème siècle ce qui encouragera les partisans du nihilisme thérapeutique !

Mais on nous dira qu’aujourd’hui les choses sont différentes. Nos études cliniques nous permettent nous donnent le pouvoir de tout tester. Le problème, c’est que dans ce domaine les espoirs ont été déçus. Les études cliniques ont été imaginées comme un moyen de contrôler la mise sur le marché proliférante de médicaments dont on pouvait penser que la plupart étaient plus dangereux qu’utiles. C’est ainsi que les « réformateurs thérapeutiques » ont avec l’aide de statisticiens, avant, pendant et juste après la Seconde Guerre mondiale imaginés les premiers protocoles des études cliniques. Cela a marché incroyablement bien avec les premiers antibiotiques. Il n’y avait besoin ni « de temps, ni de patience, ni de maturation ». Toute la médecine s’est donc reconstruite autour du modèle des « magic bullets » dont les antibiotiques devaient être les précurseurs mais dont on pensait qu’ils allaient gagner tous les secteurs de la médecine.

Il se trouve que ce modèle a été l’exception et non la règle. L’ensemble des médicaments inventés depuis les antibiotiques n’ont pas été des « magic bullets » mais des substances agissant bien en aval de causes de maladies. Ces causes ont souvent été difficiles à identifier. Le modèle dominant des médicaments est celui des neuroleptiques (inventés en 1952) et des anti-hypertenseurs (inventés au milieu des années soixante) : des médicaments à prendre au long cours, quand ce n’est pas toute la vie.

Or que nous apprennent les études cliniques sur ce type de médicaments ? Une étude clinique dure généralement quelques mois, parfois un an, rarement davantage. Du coup, comment s’étonner que toutes les grandes crises que nous connaissons depuis 10 ans sont liés à des déceptions liées aux études cliniques ? Régulièrement de grandes études de cohortes réalisées sur plusieurs dizaines d’années viennent contredire ce que nous croyions savoir grâce aux études cliniques. C’est le cas avec les traitements hormonaux de substitution de la ménopause, avec les anti-hypertenseurs, avec les antidépresseurs (ne favorisent-ils pas les suicides qui étaient une des principales raisons de leur prescription ?), et même avec des médicaments très modernes comme l’EPO (ne raccourcirait-il pas la durée de vie de ceux qui en prennent ?).

Pour des raisons pratiques évidentes (c’est dans leur définition même), les études cliniques sont faites sur des « critères biologiques intermédiaires » mais rarement sur l’allongement de la durée de vie. Il apparaît de plus en plus que ces critères biologiques intermédiaires sont rarement fiables.

Nous ignorons donc, dans la majeure partie des cas, si les médicaments ont un véritable avantage bénéfices/risques ! Il n’est qu’à lire chaque mois une revue comme Prescrire. Dans l’immense majorité des cas « on ne sait pas » si les nouveaux médicaments sont utiles !

Et nous voudrions continuer à laisser croire que les études cliniques sont la forme adaptée pour toute connaissance des effets thérapeutiques d’une quelconque substance ? L’ « expérimentation » ne se substitue pas sans graves problèmes à l’ « expérience ». Il n’y a pas de solutions simples et évidentes à cet état de fait. Sinon le développement d’une prudence la plus extrême dans la prescription des nouveaux médicaments (ce qui a été illustré par l’affaire récente du Vioxx). Mais cette prudence est totalement contradictoire avec les intérêts de l’industrie pharmaceutique. Adoptée comme règle générale de conduite, elle aboutirait à la ruine du modèle que cette industrie a adopté avec le soutien des Etats occidentaux.

Quelles leçons pouvons-nous tirer de ces difficultés de la médecine occidentale moderne ? Il nous semble que nous sommes dans un des cas typiques sur lesquels la philosophe Isabelle Stengers essaie de nous amener à réfléchir . Nous avons inventé l’universalisme qui nous amène à vouloir parler au nom de toute l’humanité. Et il apparaît que nous n’en avons pas les moyens, ce qui nous amène à alterner l’attitude guerrière et le mépris qui va avec la tolérance. Ici : « interdisons toutes les autres manières de soigner » (exercice illégal de la médecine) où, « laissons ces malheureux vivre dans leurs croyances ».

La tradition universaliste qui est la nôtre a pourtant sa grandeur, même si celle-ci est masquée par cette alternative. Elle a sa grandeur quand elle ne nous met pas dans la position du juge. Finalement, on pourrait résumer les choses en disant que nous ne savons pas nous présenter : « voilà ce que nous avons inventé, et vous, comment faites vous ? » Dans notre cas, cela suppose évidemment de ne jamais séparer les thérapeutiques des thérapeutes. C’est évidemment terriblement difficile. Amener une plante dans le laboratoire, en extraire des alcaloïdes, les doser et les tester sur diverses cibles biologiques puis sur des animaux et des humains, est une chose que nous savons faire. Quitte ensuite à déposer un brevet qui donnera à un industriel occidental un monopole d’exploitation exclusif sans aucun bénéfice pour ceux qui sont les héritiers d’un savoir transmis sur de multiples générations. Mais nos procédures même de défense de la propriété privée sont adaptées au modèle du laboratoire et non pas, par exemple, au jingyan des médecins chinois ! Créer des dispositifs dignes d’intérêt où puissent se rencontrer des savoirs thérapeutiques qui ne soient pas détachés des thérapeutes, est autrement plus compliqué, mais risque évidemment, sur le long terme, d’être moins source de déceptions. Comment faire ? Nous apparaissons bien dépourvus en la matière.

La prise en compte des « savoirs-thérapeutiques-non-détachés-des-thérapeutes » implique d’abandonner toute idée de captation, ou de disqualification. Elle implique, en revanche, d’inventer des modes de rencontres entre ce qui est devenu, du coup, des mondes différents. C’est mille fois plus compliqués.

Les patients expérimentent déjà cette situation : dans beaucoup de pays – et même en Europe – les patients circulent de plus en plus entre univers thérapeutiques totalement étrangers les uns aux autres sans souci des moqueries (ou de la condescendance) éventuelles dont ils peuvent faire l’objet de la part de représentants de la médecine académique. C’est une liberté fragile chez nous en Europe (où plane toujours la menace des poursuites pour exercice illégal de la médecine) mais qui va de soi dans la plupart des pays du monde, en Chine, en Inde, en Afrique. Les patients font là une expérience « pragmatiste ». Leur problème est bien de ne pas se rallier à un critère absolu et définitif qui déterminerait une fois pour toute une logique décidant ce qui est bon et mauvais pour eux. Ils déambulent entre les mondes (de l’homéopathie à l’allopathie, des plantes aux médicaments chimiques, de techniques chinoises à la chirurgie, etc.). Comme le dit le philosophe William James, « Il n’y a qu’un commandement qui soit inconditionnel : c’est celui qui nous incite à diriger en tremblant nos paroles comme nos actes vers la production d’un univers qui contienne la plus grande somme de biens. » Il pourrait appartenir aux médecins de fabriquer leur devenir en imaginant comment ils pourrait être aussi intelligents et exigeants que leurs patients qui déambulent. Peut-être que la fin des grandes illusions sur les progrès de la médecine pourrait être le bon moment pour s’atteler à cette tâche. Terminons par une proposition « clinique » : ce n’est pas l’effet placebo qui ouvrira la médecine occidentale aux autres mondes thérapeutiques. Peut-être les médecins devraient-ils s’intéresser aux guérisons inexpliquées qu’ils ont tous rencontrés dans leur pratique quotidienne, mais qui ne sont jamais mises en récit et l’objet de discussions. Comme si c’était un sujet dont il ne fallait pas parler, tout au moins, au grand jour et en public.


Existe-t-il une alternative aux logiques de l'industrie pharmaceutique ? (article en ligne)
Date de publication: Avril 2005
Publié dans: le livre collectif : Pouvoir Savoir. Le développement face aux biens communs de l'information et à la propriété intellectuelle (coordonné par Valérie Peugeot), C&F éditions.
Texte intégral :

Les brevets qui donnent un monopole d’exploitation aux industriels inventeurs d’un médicament pendant 20 ans (monopole maintenant étendu à 25 ans dans de nombreux pays) sont désormais l’objet d’importantes controverses. Le droit des brevets doit-il uniformément s’appliquer dans tous les pays et à tous les médicaments comme le préconise les accords de l’Organisation mondiale du commerce signés à Marrakech en 1994 ? Beaucoup de pays n’étaient pas d’accord. Ainsi l’Inde ne reconnaissait pas les brevets sur les médicaments : cela a permis à ce pays pauvre de développer une importante industrie pharmaceutique capable de mettre sur le marché à des prix très bas – pour sa propre population mais aussi pour d’autres pays pauvres - toutes les nouvelles molécules, sans devoir passer sous les fourches caudines des grands laboratoires pharmaceutiques américains, européens ou japonais. Depuis janvier 2005, elle doit malheureusement appliquer la législation internationale en tant que membre de l’OMC et cela devrait concerner tous les médicaments brevetés à partir de 1994. Des luttes importantes ont commencé en Inde autour de cette nouvelle législation.

En fait, l’histoire nous apprend que les européens ont eux même mis beaucoup de temps avant d’accepter que la législation sur les brevets s’applique aux médicaments. Il a fallu attendre 1967 en France et encore plus tard dans d’autres pays comme la Suisse. Ces pays ont attendus de disposer d’une industrie pharmaceutique significative, capable de participer aux processus d’innovation, avant d’accepter que cette législation s’applique chez eux. Dans l’intervalle les petits laboratoires français ont beaucoup copié les molécules inventées dans d’autres pays, ce qui leur a permis de s’initier aux méthodes de mise au point des médicaments. Ce que les pays riches se sont accordés à eux-mêmes, ils ne sont pas prêts à l’accorder aux autres !

La question du sida a mis ce problème crucial sur la place publique. Comment les populations des pays les plus pauvres pourraient-ils disposer des trithérapies si les laboratoires inventeurs gardent le monopole de leur commercialisation et la liberté d’en fixer le prix ? Les plus gros laboratoires pharmaceutiques ont même intenté en 1999 un procès au gouvernement d’Afrique du Sud qui envisageait de commercialiser des génériques de médicaments encore protégés dans leur exclusivité par un brevet. Devant le scandale international et la réaction des ONG, les laboratoires ont dû retirer leur plainte, mais ils se sont tournés plus discrètement vers les instances de régulation internationale et le gouvernement américain pour que leurs brevets ne soient pas mis en cause.

Le résultat de cette politique est un désastre sanitaire : seulement 5 % des personnes qui dans le monde auraient besoin des trithérapies y ont accès. En revanche les pays, comme le Brésil, qui ont décidé de passer outre le droit des brevets et ont su résister aux menaces du gouvernement américain, ont pu fabriquer eux-mêmes les trithérapies à des prix extrêmement bas et prendre en charge un nombre de plus en plus considérable de patients. Dans ce pays, la décision de fabriquer des génériques des trithérapies dans le sida a permis de ramener le coût du traitement annuel de 12 000 à 300 euros en moyenne par patient.

Devant les protestations internationales et le combat de nombreuses ONG, des possibilités d’échapper à la stricte application du droit des brevets sont désormais reconnues en cas d’urgence sanitaire : un accord a été signé le 31 août 2003 qui permet la création de « licences obligatoires » gratuites pour les pays les plus pauvres. Il faut d’abord que les pays riches transposent cette possibilité dans leurs lois. Quant aux pays pauvres qui s’engageront sur cette voie, ils devront lever de multiples obstacles et s’engager dans des demandes d’autorisation extrêmement complexes destinées à retarder et limiter le plus possible la possibilité de commercialiser des génériques. Ce sera particulièrement le cas pour les pays les plus pauvres qui n’ont pas les moyens technologiques de fabriquer localement ces médicaments et sont condamnés à les importer (d’où les importeront-ils puisque à partir de janvier 2005 les pays comme l’Inde devront appliquer la législation sur les brevets ?). Ils devront aussi avoir les moyens de s’affronter aux Etats-Unis qui incorporent dans chacun de leurs accords commerciaux bilatéraux une clause qui interdit le recours à cette possibilité de déroger au droit des brevets. Cette législation dite de la licence obligatoire est extrêmement contraignante : la demande doit être soumise à l’OMC, elle peut être contestée par un autre Etat, elle doit préciser la quantité de médicaments importés, le pays demandeur doit prouver que son système administratif et douanier empêchera toute réimportation, les circonstances doivent être « exceptionnelles », etc.

L’industrie pharmaceutique a un autre problème : la plupart des molécules avec lesquelles elle gagne le plus d’argent (les nouveaux antidépresseurs antisérotoninergiques, les antimigraineux de la famille des triptan, les hypolipidémiants de la famille des statines, les nouveaux hypnotiques, etc) tombent tous dans le domaine public avant 2007 alors qu’elle n’a rien inventé qui puisse venir avantageusement les remplacer. Ils ne seront plus protégés par un brevet et pourront faire l’objet de copies identiques ou quasi-identiques (génériques). Face à cette perspective de voir ses immenses profits mis en cause, l’industrie pharmaceutique multiplie les manœuvres, les recours juridiques et les pressions pour obtenir un allongement du temps de protection.

Les gros laboratoires pharmaceutiques fabriquent et commercialisent parfois eux-mêmes leurs propres génériques pour intimider et décourager les laboratoires spécialisés dans les génériques, tout en espérant ne pas avoir à les promouvoir auprès des pharmaciens. Les brevets ont un autre effet pervers : ils poussent les laboratoires pharmaceutiques à limiter au maximum la durée et le nombre d’études cliniques afin de demander le plus vite possible une autorisation de mise sur le marché et profiter ainsi au mieux du temps où ils auront le monopole de l’exploitation (avant l’arrivée des génériques). Du coup, ce n’est qu’une fois un médicaments sur le marché que l’on s’aperçoit d’effets secondaires pouvant être mortels et que le caractère trop limité des études cliniques n’ont pas permis de déceler avant la commercialisation. C’est ce qui s’est passé avec le Vioxx des laboratoires Merck qui provoque des accidents cérébraux ou cardiaques chez 15 patients sur 1 000 et qui a dû être retiré du marché 4 ans après sa commercialisation.

Mais la question des brevets met en jeu une autre question : celle de l’organisation de la recherche. Les Américains ont expérimenté ce que l’on peut appeler une « remontée » des brevets en amont, au sein de la recherche académique (Sheldon Krimsky, La recherche face aux intérêts privés, Les Empêcheurs de penser en rond). On pouvait autrefois distinguer la recherche publique et la recherche privée, non seulement en fonction de leurs modes de financement, mais aussi en fonction de leurs objectifs. Les chercheurs du public avaient pour vocation de publier leurs travaux dans de grandes revues scientifiques à comité de lecture (les plus célèbres sont Science et Nature) ou à communiquer leurs résultats lors de congrès de leurs disciplines : leur but était de répandre la connaissance sans restrictions, d’enseigner. A l’inverse les chercheurs du privé sont soumis aux intérêts financiers de leurs employeurs : on exige d’eux le secret et on leur interdit fréquemment de publier leurs résultats. Leur seul objectif est de déposer des brevets avec tous les droits que cela induit. Les brevets étaient jusqu’à présent déposés sur des produits manufacturables. Tout cela est en train de changer. Les législateurs américains ont voté en 1980 une loi (qui porte le nom de ses initiateurs Bay-Dole) autorisant les universitaires à déposer des brevets, à créer des sociétés de biotechnologie, à devenir actionnaires de groupes pharmaceutiques. Parallèlement, la Cour suprême américaine a décidé que les bactéries génétiquement modifiées sont brevetables en tant que telles, indépendamment de leur processus d’exploitation. Désormais les lignées cellulaires, les gènes, les animaux et tous les organismes vivants modifiés par les humains peuvent être brevetés. Si on compare la recherche à une autoroute, on peut dire que les péages-brevets ne se situent pas seulement aux sorties des bretelles, mais qu’ils s’accumulent tout le long du chemin. Comme on le voit, la question des brevets est en train de devenir une des questions politiques les plus importantes : c’est elle qui cristallise désormais tous les abus possibles liés à la propriété privée. Cela doit nous amener à réfléchir à d’autres moyens pour inventer et développer des médicaments qui soient indépendants de l’industrie pharmaceutique et de sa logique des brevets.

De ce point de vue, l’Afm (Association française contre les myopathies), surtout connue par le Téléthon qu’elle organise chaque année, représente une expérience passionnante. Le premier message de l’Afm pourrait être résumé ainsi : on ne peut pas compter sur l’industrie pharmaceutique, ni sur l’Etat, pour mettre au point les thérapeutiques dont nous avons besoin. C’est pourquoi il n’est pas correct de leur dire : « c’est à l’État de le faire ». L’Afm sait bien que l’État ne le fait pas ! C’est justement tout le sens de ses initiatives ! L’Afm est entré dans des lieux jusque-là interdits : les laboratoires de recherche. Les chercheurs ont souvent détesté cela. La plupart d’entre eux préfèrent négocier avec les pouvoirs publics, ou avec les patrons, plutôt qu’avec le « public » quand il commence à apparaître sous la forme de ce type d’associations (ils auraient voulu que l’argent n’aille pas à des projets mais à leurs laboratoires et ils auraient voulu gérer eux-mêmes cet argent sans que les associations s’en mêlent, ce que l’Afm a justement toujours refusé). L’Afm est une des rares associations à ne pas avoir donné le pouvoir à son conseil scientifique. On peut désormais penser que l’on n’inventera rien de nouveau pour constituer les usagers en partenaires actifs sans apprendre de ce qu’a fait l’Afm. Cela concerne aussi bien les relations avec les chercheurs, la définition des appels d’offre, les modes de financement des travaux, le type de contrôle sur les budgets alloués, la question des brevets sur les découvertes ainsi faites (pas de dépôts de brevets en général, mais nécessité de trouver les moyens qui permettent d’accélérer la recherche de traitements adéquats et d’être en bonne situation pour négocier avec des équipes du privé).

Ainsi, l’Afm a un conseil d’administration composé exclusivement de membres des familles de malades et un comité scientifique séparé qui ne joue qu’un rôle consultatif. C’est le conseil d’administration qui prend les décisions, alloue les budgets, décide des grands projets. Cela ne s’est pas fait tout seul car les scientifiques auraient souvent aimé avoir plus de pouvoir, comme dans de nombreuses autres associations. Comme l’écrivent Vololona Rabeharisoa et Michel Callon dans leur livre sur l’Afm, « contrairement aux interprétations selon lesquelles l’Afm agit contre le milieu scientifique, l’association cherche à travailler de concert avec lui, mais en tant que véritable partenaire et non seulement comme tiers-payant. La relation que l’Afm cherche en permanence à établir avec les chercheurs est une relation à la fois d’équité et d’altérité. Si les scientifiques ne savent pas coopérer, ce n’est pas une raison pour se passer d’eux : il faut les convaincre de le faire. S’ils ont tendance à privilégier leurs propres intérêts, ce n’est pas une raison pour baisser les bras : il suffit de les inciter à réorienter leurs programmes. Il n’existe aucune fatalité » (Vololona Rabeharisoa, Michel Callon, Le Pouvoir des malades. L’Association française contre les myopathies et la recherche, Presses de l’École des Mines). Cela ne se fera pas sans mal : ce sont toutes les habitudes de pensée des scientifiques et des hommes politiques qui sont bouleversées par ce qui constitue une véritable expérimentation sociale : « Les critiques proviennent d’abord des responsables des organismes publics de recherche qui se plaignent de voir leur propre action déviée, si ce n’est contrecarrée par des financements extérieurs sur lesquels ils n’ont aucun contrôle, et dont ils ne sont pas sûrs qu’ils aillent aux meilleures équipes sur les thèmes les plus pertinents. » Certains membres du comité scientifique, dont le rôle n’est que consultatif, tenteront bien de se révolter : l’Afm ne cèdera pas.

L’État également aurait bien aimé se mêler de cette affaire et s’emparer des millions d’euros collectés (100 millions en 2004) grâce au Téléthon ! Les dirigeants de l’Afm ont heureusement toujours su résister à ce type de pressions, en particulier lorsque le ministère des handicapés prétendait nommer 50 % des membres du conseil d’administration !

L’exemple des médicaments montre qu’il n’y a pas « un marché » qui dicte des lois inexorables et face auquel nous serions impuissants. Le marché des médicaments est adossé à l’Etat et ne peut fonctionner que par un impressionnant appareil de lois et règlements. Sans ces lois et règlements, il n’y a pas de marché mais le chaos. Il est donc tout à fait possible d’intervenir pour que soient modifiés ces lois et règlements afin de ne pas laisser les industriels faire payer aux consommateurs le coût du déclin de l’innovation. Cela commence par la nécessité de s’opposer à l’allongement du temps de protection que donnent les brevets, à l’autorisation de la publicité pour les médicaments de prescription en direction du grand public. Cela continue avec la nécessité de décourager les industriels d’investir dans la mise au point de mee-to inutiles (ils ne peuvent être utiles que dans les maladies infectieuses à cause des variations des agents infectieux) en annonçant des prix à la baisse pour ce type de nouveaux médicaments.

Mais au-delà même de la nécessité d’intervenir sur les conditions de fonctionnement du marché des médicaments, nous devons privilégier tous les dispositifs qui permettent de faire proliférer les expertises, qui créent des publics intelligents et non pas nous enfermer dans la seule logique des mesures administratives. C’est le chemin que nous ont montré, chacune à leur manière, les associations Act Up et Afm. Ainsi, s’il faut réfléchir aux moyens de financer des projets de recherche alternatifs, le plus important sera dans la fabrication, à cette occasion, de nouveaux liens entre les chercheurs, les associations de patients et les ONG où chacun ait envie d’apprendre de l’expérience des autres. C’est évidemment renoncer à l’idée que l’Etat pourrait retrouver sa fonction de bon père protecteur. Nous ne pouvons compter que sur notre intelligence collective. Nous pouvons reprendre la formule de Gilles Deleuze et Félix Guattari : « nous avons besoin que les gens pensent ».


Qu'est-ce que les psychotropes nous font ? (article en ligne)
Date de publication: Avril 2005
Publié dans: InfoPsy, 81
Texte intégral :

Je vais partir des questions les plus banales : les troubles psychologiques et les maladies mentales relèvent-elles de la psychologie ou de la biologie, du psychisme ou du cerveau ? Les psychothérapies doivent-elles dépendre de la médecine (éventuellement de la psychiatrie) ou constituer un domaine de compétence indépendant ayant ses propres modes de régulation ? Les partisans du rattachement à la médecine considèrent, en sous main, que la biologie l’emportera. Ce serait seulement une question de temps pour que le travail soit terminé mais l’essentiel aurait déjà été accompli. Beaucoup pensent ainsi que l’arrivée, depuis le début des années cinquante, des psychotropes (neuroleptiques, antidépresseurs, anxiolytiques appelés aussi justement « thérapeutiques biologiques ») a, d’une certaine manière, réglé le problème. Or, l’arrivée des psychotropes, loin de simplifier ce problème pourrait bien l’avoir compliqué ! Car les psychotropes ont précédé la découverte d’une origine biologique d’un quelconque trouble mental. On pourra nous répondre que ce n’est pas très original, que c’est arrivé aussi dans la plupart des autres secteurs de la médecine ; mais c’était toujours de manière provisoire. Très vite le traitement découvert par hasard a permis de comprendre un mécanisme biologique à l’origine de la pathologie. Or, en psychiatrie, il semble bien que le provisoire commence à s’éterniser et le triomphalisme fait de moins en moins recette. Plus grand monde ne prétend – comme ce fut souvent le cas dans les années 70 et 80 - que la schizophrénie est un trouble des mécanismes dopaminergiques sous prétexte que les neuroleptiques agissent sur les récepteurs neuronaux du même nom ; et qu’il suffirait de remonter en amont de l’action des neuroleptiques pour percer le secret de la schizophrénie. On préfère avouer qu’ils ne sont que des traitements symptomatiques en attente d’une découverte génétique… Et plus personne ne s’attend à ce que cette découverte d’une origine génétique soit simple – comme dans les années 90 - mais on préfère faire l’hypothèse de plusieurs facteurs génétiques liés de surcroît à des facteurs environnementaux … Comme le dit un spécialiste du domaine « un modèle polygénique et multifactoriel à seuil au-delà duquel la maladie apparaîtrait »… Ce qui est si vague que l’on est revenu au point de départ ! Autant dire que l’on ne sait rien. On n’est pas plus avancé que le grand psychiatre Henri Ey, quand il disait dans les années cinquante que la schizophrénie était un trouble à la fois biologique et psychologique. Le même constat peut être fait pour la dépression, l’autre grand pôle organisateur des troubles mentaux. Les antidépresseurs agissent d’ailleurs sur des mécanismes si divers que c’en est désespérant. L’espoir d’un test de laboratoire sur la base d’une constante biologique identifiée et qui permettrait de déceler les patients à risque, sinon de faire un diagnostic de trouble mental sans voir le patient, a été déçu. Les psychotropes n’ont donc pas été à l’origine de la révolution biologique que l’on croyait être en droit d’attendre d’eux. Cela n’implique pas qu’ils n’aient été d’aucun secours pour les patients. Ils constituent une aide irremplaçable pour beaucoup d’entre eux. Ils ont, de plus, déculpabilisé le rapport entretenu par les patients et leurs familles à de nombreux troubles mentaux : de la dépression à l’autisme. En ce sens, ils ont été fêtés comme une libération par rapport aux vieilles explications issues de la psychanalyse ; ils ont permis qu’on en finisse avec la notion de culpabilité que Gilles Deleuze avait si vivement reproché aux psychanalystes d’entretenir avec délectation, comme fond de commerce (que l’on se rappelle les mères « froides » des enfants autistes bettelheimiens et la révolte des associations de parents qui a suivi !). Quand on écrit sur ce sujet des psychotropes, il ne faut jamais oublier que l’on est sous le regard des patients qui les utilisent avec bonheur ; on doit écrire sous leur contrôle.

Si les psychotropes n’ont pas inauguré une révolution biologique, ils ont eu d’autres effets plus subtils qu’il faut désormais s’attacher à comprendre. Ils ont bouleversé la biologie et la psychologie, mais pas comme on s’y attendait. Ils l’ont fait en devenant un point de passage obligé mettant en rapport les deux domaines. La psychologie et la biologie se sont redéfinies en ce qu’on pourrait appeler une « petite biologie » et une « petite psychologie » et une sorte d’équilibre entre les deux s’est instaurée. La « petite biologie » est l’ensemble des outils et des connaissances qui permettent de créer de nouveaux psychotropes en référence à ceux (les premiers) dont l’action a été découverte par hasard. La « petite psychologie » est l’ensemble des notions aujourd’hui utilisées pour faire un diagnostic reconnu internationalement. Il faut garder à l’esprit que l’outil de référence de la psychiatrie biologique est le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) mis au point par consensus par les psychiatres américains et dans lequel il n’y a justement aucune notion biologique ! Il est un assemblage d’anciennes et de nouvelles notions psychologiques très empiriques. On comprend que l’American Psychologic Association ait été ulcérée de voir l’Américan Psychiatric Association en élaborer les différentes versions sans jamais la consulter ! Et pourtant, on ne saurait dire que la psychologie a été réduite à de la biologie ; on l’a dit : il n’y a pas de biologie dans le DSM. Pas le moindre début de biologie. Comment la réduction aurait-elle donc été possible ?

Alors comment cette double redéfinition de la biologie et de la psychologie a-t-elle pu se faire ? C’est que l’invention des psychotropes est celle de la mise en relation de notions biologiques et de notions psychologiques par l’intermédiaire des études cliniques, c’est-à-dire par le test systématique des nouvelles molécules sur des patients. Les études cliniques ne testent pas seulement les nouvelles molécules : ce faisant elles testent aussi les notions psychologiques qui ont permis de trier les patients et de former des groupes relativement homogènes. Mais ce n’est pas tout, réciproquement, symétriquement, elles sélectionnent les mécanismes biologiques (par exemple des récepteurs neuronaux) qui ont permis de constituer des classes chimiques intéressantes. Les psychotropes sont donc entrés dans la définition du monde moderne : la psychologie d’un côté et la biologie du cerveau, de l’autre, ne sont plus les mêmes depuis l’invention continue des psychotropes depuis le début des années cinquante.

Pour que ces deux domaines puissent communiquer et se définir réciproquement au fil des études cliniques et des nouvelles molécules inventées, il fallait changer un point essentiel dans l’appréciation de ce qu’est un trouble mental. Les psychanalystes n’ont pas vu que l’on était ainsi en train de vider leur monde de toute réalité, de toute possibilité de prise sur le nouveau domaine ainsi défini. Comment cela a-t-il été possible ? Ce qui a rendu possible la circulation entre biologie (petite) et psychologie (petite) c’est la renonciation solennelle des psychiatres à s’intéresser au contenu des plaintes, des manifestations, des troubles des patients. Ils pouvaient continuer à le faire, à titre personnel, en tant que médecins humanistes choqués par tant de technicisme, mais cela ne pouvait pas avoir de conséquences sur la nature de la prescription médicamenteuse. Seule la forme prise par ces troubles les intéressait désormais en tant que prescripteurs et justifiait les diagnostics. Certes le diagnostic ne pouvait toujours pas être porté sans le contact entre le médecin et le malade, mais l’aveuglement qui rend possible la médecine moderne dans ses autres secteurs (la possibilité de faire un diagnostic grâce à des tests en laboratoires sans rencontrer le patient) venait teinter la nouvelle relation que les psychotropes exigeaient pour être convenablement prescrits : tu ne t’intéresseras pas au contenu du délire d’un patient, à ses récits accompagnant sa dépression (quitte à passer pendant des années complètement à côté d’un sujet comme celui du harcèlement moral qui se laisse difficilement dissocier entre forme et contenu). C’est ce qui définit désormais l’acte psychiatrique à l’âge des psychotropes. Désormais le monde psychologique, qui était par exemple celui de la psychanalyse, n’avait plus aucun point de contact avec ce nouveau monde. Elle était vaincue sans avoir eu à combattre ! La psychiatrie devenait ainsi un secteur de la médecine. C’est ce qu’avait bien vu Michel Foucault quand il expliquait : « Le médecin, ce n’est pas celui qui parle, c’est celui qui écoute. Il écoute la parole des autres, non pour la prendre au sérieux, non pour comprendre ce qu’elle veut dire, mais pour traquer à travers elle les signes d’une maladie sérieuse, c’est-à-dire d’une maladie du corps, d’une maladie organique. » ( Entretien avec Michel Bonnefoy, Le Monde, 12 septembre 2004). Le fait que ce soit les psychotropes qui rendent possibles cette intégration de la psychiatrie à la médecine, ce détachement de la forme par rapport au contenu, va évidemment être lourd de conséquences au-delà même de la monotonie qui va désormais caractériser la psychiatrie moderne.

Cela crée un système autoréférencé, sans point extérieur venant constituer une limite : rôle tenu par les examens de laboratoires dans la plupart des pathologies non-psychiatriques. Cette situation exceptionnelle pourrait être favorable au développement de ce que le philosophe historien Ian Hacking a appelé les « niches écologiques », caractéristiques de certains troubles psychologiques qui semblent à certains moments, prendre une nature épidémique . La notion de niche écologique n’explique pas un phénomène déjà constitué mais cherche les conditions de son émergence et de sa généralisation en phénomène social. Elle cultive les interstices entre une psychologie de l’individu et la sociologie de groupes déjà constitués. Elle est pragmatiste.

L’idée que la psychiatrie moderne puisse s’inventer, se définir, dans les essais cliniques (qui testent d’une manière qui est, progressivement, « grandeur nature » la possibilité d’une niche écologique) a révolté pour des raisons différentes la plupart des psychiatres, des psychologues et des sociologues. Une étude clinique commence avec la définition d’un protocole qui définit les conditions de la rencontre entre une molécule et des patients transformés en « cas ». Est-ce que « ça tient » ? L’expérimentation a lieu sur des groupes de patients de plus en plus importants numériquement (des dizaines de milliers en phase IV). Il est très intéressant de constater que les responsables marketing de l’industrie pharmaceutique, pourtant très peu au fait des travaux philosophiques, utilisent aussi la notion de « niche » pour décrire ce qu’ils essaient de faire au moment du lancement d’une nouvelle molécule (ce qui correspond aussi aux phases IV qui sont sous leur responsabilité puisqu’il s’agit le plus souvent d’habituer les médecins à prescrire le nouveau médicament sur une certaine catégorie de patients). Ainsi l’anxio-dépression a constitué une niche dans le vaste domaine de la dépression, très efficace pour assurer le lancement avec succès de nouveaux antidépresseurs venant à la suite du Prozac et appartenant à la même famille. L’opération recommence à chaque fois que l’on fait entrer en société (par les essais clinques) une nouvelle molécule légèrement différente de ses prédécesseurs.

Qu’est ce qui caractérise le mieux une niche écologique ? C’est sa capacité à accueillir, sa capacité d’absorption. En ce sens elle est un bon outil pour penser dans les interstices de la psychologie et de la sociologie, qui se présentent toujours comme deux gros ensembles qui ne se laissent pas infiltrer l’une par l’autre. Une niche écologique grossit de plusieurs manières. D’abord en dépistant tous les diagnostics non ou mal faits jusque-là. D’où l’importance des campagnes de prévention et de dépistage systématique. L’accent mis sur les risques individuels et collectifs d’un mauvais dépistage : dans le cas de la dépression, on mettra l’accent sur le suicide. Jusqu’à racler tous les fonds de tiroir… La seconde manière est d’englober d’anciens diagnostics sous la nouvelle appellation, d’en faire des sous-catégories qui peuvent être rapportées à ce qui est désormais la catégorie principale. Cela est évidemment facilité par la capacité à généraliser qui est inhérente à une psychologie comme celle du DSM qui ne s’intéresse qu’aux formes et dédaigne les contenus des troubles. Là où on avait tendance à décrire des cas toujours particuliers, la tendance devient inévitablement à regrouper toujours d’avantage le plus de cas possibles. Eux seuls présentent désormais un intérêt. Le singulier était ce qui faisait histoire avec la vieille psychologie ; désormais toutes les différences qui particularisent doivent passer au second plan, ne plus relever que de l’anecdotique dont il faut savoir ne pas tenir compte pour faire œuvre scientifique. Mais je crois que le mouvement d’expansion d’une niche écologique ne se limite pas à cela. Un autre phénomène plus subtil apparaît et qui justifie la notion de niche écologique telle qu’elle est employée par Ian Hacking pour décrire des épidémies de troubles mentaux au 19ème siècle : l’hystérie, les fugues. La niche écologique est une « proposition honnête » qui est faite à tous ceux qui ne vont pas bien pour des raisons très diverses. C’est l’endroit idéal pour venir nicher sa difficulté de vivre. Elle est, pour une période donnée, le « bon trouble » psychologique. Et ce qui apparaît ainsi vient affreusement compliquer toutes nos manières habituelles de renvoyer ce qui est « fabriqué » à de la simple simulation. C’est sans doute un peu ce qu’entendait Georges Devereux quand il parlait de « psychose désordre ethnique ». Mais il a cru pouvoir caractériser ainsi la schizophrénie de psychose ethnique à une époque, il est vrai, où la dépression restait un diagnostic relativement rare. Or la prévalence de la schizophrénie semble relativement stable (autour de 1 % de la population totale) alors que la prévalence de la dépression évolue de manière accélérée et est donc un bien meilleur candidat au rôle de « trouble mental ethnique ». Il est intéressant de confronter cet ensemble d’hypothèses à une autre issue des travaux du psychiatre David Healy . Et si les nouveaux antidépresseurs (les Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) n’étaient pas vraiment, ou pas d’abord, des antidépresseurs ? C’est ce que pensent certainement la majorité des psychiatres qui ne les prescrivent jamais lors des dépressions graves (mélancolies) nécessitant une hospitalisation d’urgence où ils ont alors recours à la vieille famille chimique des tricycliques qui date des années cinquante. Cela ne veut pas dire que les nouveaux antidépresseurs n’ont aucune action sur les symptômes de la dépression, mais que ce n’est peut-être pas la meilleure manière de les caractériser. Que font-ils ? On ne le sait pas très bien, mais il faut se rappeler que l’on ne sait pas très facilement non plus dire ce que font une série de substances psychotropes comme le cannabis ou la cocaïne. La manière dont sont réalisées les études cliniques ne permet pas de repérer des effets inattendus mais seulement de confirmer ou d’infirmer des effets précisément recherchés. Ainsi, qui se serait douté que des benzodiazépines particulières (et pas d’autres) sont recherchées par des personnes dépendantes de l’héroïne alors que les essais cliniques n’établissent aucune distinction significative entre elles ? Les consommateurs sont aussi des spécialistes et des chercheurs mais qui ne sont jamais mis à contribution ! Il n’y a pas de place pour une production d’expertise qui leur soit propre puisqu’ils sont mis dans la situation de consommateurs.

La dépression aurait donc trouvée la niche écologique particulièrement favorable à son développement. Cette niche serait constituée par le flot de nouvelles molécules prescrites par les médecins généralistes, par la relation particulière et l’autorité qui est issue de la consultation médicale (par rapport au travail du psychologue ou du psychanalyste). Nous sommes tout à fait convaincus que cela ne suffit pas à définir toutes les conditions d’existence de la niche écologique dépression, mais cela en constitue certainement deux conditions indispensables.

La psychiatrie moderne a comme principe : « les malades sont tout, les thérapeutes sont rien ». Alors que tout dans son fonctionnement quotidien montre l’inverse : ce sont les thérapeutes qui sont toujours au premier plan, qui tiennent congrès, discutent, élaborent. Et pourtant la psychiatrie moderne ne peut que difficilement imaginer que les thérapeutes aient un rôle dans la naissance et le développement de certains troubles mentaux. Elle a du mal à imaginer que la question que le psychiatre a dans la tête quand arrive un patient a une importance clef. Aujourd’hui cette question est bien souvent « quels psychotropes vais-je lui prescrire ? ». On le sait pourtant en pédopsychiatrie : quand des armées de médecins, initiés et mobilisés par les laboratoires pharmaceutiques à l’origine des nouvelles formes de Ritaline, recevront les enfants avec cette question dans la tête devant toutes celles qu’ils se posaient jusque là, quelque chose de nouveau sera advenu qui ne se limite pas à l’aptitude à faire un diagnostic objectif. Surtout quand on sait que les questions que les psychiatres ont dans la tête avant de recevoir un patient ne restent pas dans leur tête : elles sont largement diffusés dans toute sorte de journaux et magazines qui mettent les patients en situation avant même la consultation (l’industrie pharmaceutique mobilise aujourd’hui les parents, les enseignants et les médecins scolaires). Il y a sans doute quelque chose d’intolérable dans l’idée que la dépression serait une sorte de Culture Bound Syndrome (« syndrome lié à la culture » tel que le concept figure dans la dernière partie du DSM). D’où l’effort considérable, presque frénétique, qui est fait pour la retrouver partout, avec cette idée qu’elle existerait sous des formes cachées mais qu’elle ne se manifesterait sous sa forme naturelle, non déguisée, que dans les pays occidentaux. Il s’agit là de se rassurer même si cela prend la forme publique d’opération de bienfaisance internationale. La notion de Culture Bound Syndrome est d’ailleurs une notion elle-même très ambiguë incapable de nous éclairer sur le problème que nous essayons de déployer : elle est taillée sur mesure pour rapporter aux troubles occidentaux tous les troubles qui apparaissent de manière déguisée dans les autres cultures. C’est une notion construite de manière non symétrique. Elle a même pour principale fonction de rendre toute symétrie impossible. Elle est d’ailleurs inutilisée (et inutilisable) par la quasi-totalité des ethnologues et son usage reste confiné dans le milieu de la psychiatrie ce qui la rend tout de même suspecte. C’est ainsi seulement, grâce à cette opération de généralisation hâtive, d’universalisation à petit prix, que la psychiatrie a pu entrer dans la modernité et sembler ne plus rien avoir à faire avec les anciennes psychologies ou avec l’aliénisme.

La psychiatrie transculturelle ne s’est jamais posée la question inverse, pourtant élémentaire : comment d’autres cultures nommeraient-elles et décriraient-elles un patient dont nous pensons qu’il fait un épisode dépressif ou même psychotique ? Et pourquoi cette symétrie si banale est-elle impossible ? C’est qu’elle suppose de ne plus se contenter d’observer les patients venus d’autres cultures, mais d’aller voir aussi les thérapeutes de ces autres cultures. Et c’est une autre paire de manches ! Car comment les rencontrer ? Comment échanger avec eux ? Quel est le dispositif technique qui permettrait de le faire ? Ce n’est pas une petite aventure dans laquelle on s’engage alors ! Car il va bien falloir les prendre au sérieux, ne pas les disqualifier en s’empressant de donner d’autres raisons que celles qu’ils avancent pour expliquer leur éventuelle efficacité. Les seuls qui ont tenté cette expérience difficile sont les thérapeutes du Centre Georges Devereux à la suite de Tobie Nathan. Or, loin d’être accueilli comme une expérience enfin symétrique, elle a été le plus souvent rejetée avec panique.

On pourrait peut-être se demander enfin si les troubles mentaux et psychologiques, les émotions mais aussi ce qu’on pourrait, pour être encore plus général, appeler les états d’âme sont indifférents aux mots que l’on utilise pour en parler, pour les décrire, pour les nommer. Où si, au contraire, il y a une inséparabilité entre les mots que l’on emploie et les états que l’on décrit. Les cultures ne souffriraient pas d’une insuffisance quand elles n’ont pas de mots pour signifier par exemple ce qu’on entend en Occident par dépression. L’idée d’un universel de contenu de l’âme et d’un relativisme des formes prises par les manières d’en parler ne donne qu’une vision bien trop simpliste des différentes manières d’être humain. Il faudra sans doute l’abandonner si l’on veut sortir la psychiatrie contemporaine de sa monotonie (la prescription de trois grandes catégories de psychotropes). La bonne question pour juger de l’universalité d’une notion comme celle de dépression pourrait se calquer sur la manière dont les ethnologues interrogent les membres des sociétés dont ils étudient les émotions ; ce devrait être quelque chose du genre « dans quelles circonstances utilise-t-on le terme de dépression ? »

La « petite psychologie » et la « petite biologie » n’ont pas besoin du concept à vocation universalisante de Culture Bound Syndrome. La psychiatrie réinventée par la petite psychologie et la petite biologie issue des médicaments de souffre des considérations théoriques qui l’accompagnent, souffre de ne pas être pris en compte en tant que tel, comme une aventure empirico-pragmatique. Elle aurait tout intérêt à se présenter comme un ensemble de notions pragmatiques qui lient ensemble diagnostic, traitement et pronostic, sans autres ambitions. Les troubles mentaux ne sontpourraient ne plus être alors l’occasion de sonder les mystères de l’âme comme le voulaient les psychanalystes ou de devoir toujours rendre compte d’une origine organique finalement hors sujet. Ils sont deviendraient l’occasion enfin saisie de développer l’expertise des patients et d’apprendre à « civiliser » les psychotropes.


Faire entrer les médicaments en politique (article en ligne)
Date de publication: Octobre 2004
Publié dans: le livre collectif : La santé mondiale entre racket et bien public (coordonné par François-Xavier Verschave), Editions Charles Léopold Mayer
Texte intégral :

Comment échapper à cette malédiction qui ramène tous les problèmes soit à de la psychologie, qui fabrique des victimes, soit à de la sociologie bien trop générale ? En trouvant le bon cadrage qui permette à un problème de se déployer sur son mode particulier, tel que l’on puisse concrètement agir : ni trop large, ni trop étroit.

Si le cadrage est trop large, on aura à coup sûr raison, mais cette raison ne communiquera avec aucune possibilité originale d’action : on ne pourra avoir avec les intéressé/e/s qu’un rapport pédagogique, leur apprenant qu’ils ne sont qu’un exemple d’une situation plus générale (“ si les jeunes se droguent, c’est à cause du chômage… ”). S’il est trop étroit, on laissera probablement échapper les dimensions du problème que l’ordre public a déjà instrumentalisées ou définies comme insignifiantes. Cadrer un problème, c’est le créer, non pas sur un mode arbitraire mais sur un mode pertinent, faisant apparaître des articulations susceptibles de susciter des appétits de changement, créant le sens des possibles là où régnaient auparavant les grosses oppositions.

Mais il est impossible de trouver seuls un tel cadrage. À partir du moment où une question politique commence à se déployer et est prise en charge par un collectif de personnes concernées, elle se ramifie, devient plus riche et plus compliquée – dans un sens positif. D’autres personnes ou groupes peuvent être rencontrés, s’engager dans la mobilisation et être transformés à leur tour.

Nous nous méfions des dénonciations quand cela devient le moyen de tout savoir tout de suite. Il n’y a alors plus de problèmes à fabriquer politiquement, plus rien à apprendre à explorer collectivement et il n’y a plus de possibilité d’action. Nous considérons qu’une autre démarche est possible : inventer des dispositifs pour déployer les problèmes, apprendre de l’action, des groupes déjà existants. On pourrait ici parler de “ pratiques de transition ”, et désigner ainsi toutes les pratiques dont le trait commun est de travailler à ce dont la gauche a besoin, “ que les gens pensent1 ”, toutes les pratiques qui produisent les protagonistes susceptibles de participer à la dynamique de production-exploration des problèmes au lieu d’en accepter les termes imposés.

Aucune pratique de transition ne peut accepter un problème tel qu’il est posé, et une transformation doit le rendre intéressant : c’est le début de rencontres passionnantes pour les anticapitalistes, des rencontres qui leur font perdre le goût de ces solutions générales qui évitent de tenir compte des conditions particulières discutées par les intéressés eux-mêmes.

L’idée de pratiques de transition désigne l'“ empowerment ”, c’est-à-dire l’augmentation collective de la puissance d’agir, comme ce qui doit distinguer la politique anticapitaliste de toutes les autres, c'est la seule boussole raisonnable dont nous disposons désormais.

Transparence des décisions

Un des arguments des partisans de l’extension des règles du marché et de la libre négociation entre les assurances privées et les laboratoires pharmaceutiques est le risque de la corruption. Aucun d’entre eux n’envisage pourtant de confier la délivrance des Autorisations de mise sur le marché à des organismes privés. Cela montre bien la limite de leur approche : systématisée, elle devient tellement dangereuse qu’elle en est absurde.

Le Collectif Europe et Médicaments demande que “ les patients, les professionnels de santé et les systèmes de protection sociale ” soient représentés dans les conseils d’administration des agences du médicament (il y a une agence européenne et une agence dans chaque pays). Les agences sont composées de plusieurs commissions qui sont chargées d’autoriser les médicaments dans des indications précises, de lui accorder un taux de remboursement et de proposer un prix. Les délibérations entre experts sur toutes ces questions doivent être publiques. Les désaccords entre eux sont toujours beaucoup plus intéressants pour le public que le consensus auxquels ils aboutissent pour des raisons qui peuvent être extrêmement diverses. Les journalistes, les représentants des associations devraient donc pouvoir assister à toutes ces réunions. Les réunions à huis clos devraient être interdites. Ce serait la seule manière d’éviter ce qui s’est passé, par exemple, avec les anti-inflammatoires de la famille des Cox. Ils ont obtenu un prix 35 fois supérieur à celui des anti-inflammatoires de référence sous prétexte d’une diminution des effets secondaires. Les experts n’ont pas vu qu’une étude clinique avait été tronquée pour dissimuler la disparition de cette supériorité au-delà d’un an de traitement.

L’exigence de transparence et de publicité est un objectif politique. Finalement, on peut même imaginer que les représentants de l’industrie pharmaceutique soient présents en tant que tels dans les différentes instances, face à des représentants des associations de patients, des professionnels de santé et des organismes payeurs. Il s’agit de mettre fin au mythe de l’expert neutre. Il s’agit de retrouver le vrai sens du mot expert : “ Est expert celui qui a de l’expérience (experientia). Ce sens premier, fondé sur l’idée d’un apprentissage à l’épreuve de la pratique, par l’expérience commune de la vie et du métier, est éclipsé par le sens plus courant aujourd’hui de spécialiste d’un domaine. Cette évolution sémantique a cela de remarquable que le sens moderne tend à disqualifier l’expertise fondée sur l’expérience ordinaire qui fondait la notion primitive. ”

Il s’agit ainsi de faire entrer les médicaments en politique, c’est-à-dire en objet discutable par tous. Après tout, pourquoi ce qui s’est passé avec les OGM ne pourrait-il pas se passer avec les médicaments ? Nous aurons gagné cette bataille de prise en charge collective des médicaments lorsque nous serons capables de dire publiquement : “ Ce médicament on n’en veut pas ! Les études cliniques sont insuffisantes ! Le prix demandé est exorbitant ! Retournez faire des études ! ” Il s’agirait donc de transformer les commissions des agences du médicament en des “ forums hybrides ” permanents. “ On appelle forums hybrides ces nouveaux espaces de production du savoir où les spécialités et les intérêts se mêlent. Bien que cette expression mi-grecque mi-latine ne soit pas très heureuse, elle dit bien qu’une redistribution sociale du savoir est en cours (…) qui devrait imposer dans le public, comme dans la communauté scientifique, un régime pluraliste de savoirs et savoir-faire. (…) Le procès pour l’affaire du sang contaminé, en dépit de tous ses manquements au jeu démocratique, a montré combien est ténue la distinction entre responsabilité politique et scientifique. Mais plus encore, de telles affaires aident à dégonfler le mythe de la compétence toute-puissante en montrant à quel point l’acte de connaissance est incomplet, inefficace, impuissant tant qu’on se contente de considérer le problème en expert en se refusant à l’envisager aussi en tant que citoyen. ”

Cela pourrait être la seule manière juste de s’opposer à l’instrumentalisation grandissante des malades par les laboratoires pharmaceutiques qui n’hésitent pas à manipuler certaines associations de patients et même, dans certains pays, à organiser des manifestations de patients ou de familles de patients pour faire pression sur les pouvoirs publics et les amener à céder à leur demande de prix. Les laboratoires pharmaceutiques profitent de l’angoisse des familles et des patients pour vendre très cher des médicament très peu efficaces dans les pathologies comme l’Alzheimer ou la sclérose en plaques – médicaments qui seront très prescrits et feront des chiffres d’affaires considérables. Si des experts produits par les associations de patients elles-mêmes ne sont pas mobilisés dans le processus de délivrance des Autorisations de mise sur le marché et de fixation des prix, il n’y aura aucun moyen pour résoudre ce type de problème.

Des études comparatives systématiques

Lorsque le Sénat américain a débattu de la nécessité de mieux prendre en charge collectivement les dépenses de santé des personnes âgées en 2003, plusieurs sénateurs Démocrates, emmenés par Hillary Clinton, ont proposé de rendre les études comparatives obligatoires et de financer ces études sur fonds publics. Ce n’est actuellement le cas ni aux États-Unis, ni en Europe. En France, la commission d’autorisation de mise sur le marché “ donne un avis qui porte sur deux points. Le produit est-il plus efficace qu’un simple placebo et, si c’est le cas, ses avantages sont-ils plus importants que les inconvénients de ses effets secondaires ? C’est tout. Par la suite seulement, une seconde commission dite de transparence sera chargée de dire en quoi il constitue un progrès. (…) Cette organisation bizarre découle du fait que, dans notre économie libérale, un médicament est un produit qui doit permettre à l’industrie de gagner de l’argent. le souci de santé publique ne vient qu’après ”. Rendre le système plus transparent en multipliant les outils de contrôle et de mesure, ce n’est pas, comme certains le croient, développer la concurrence et la privatisation. D’abord parce que la concurrence et la privatisation font toujours payer la transparence obtenue à certains endroits par une obscurité plus grande à d’autres. L’exemple du téléphone mobile est intéressant : la concurrence a-t-elle rendu plus transparente la tarification pour le service rendu ? Au contraire, elle est devenue totalement illisible. Et c’est évidemment volontaire. Des “ paniers de soins ” différents proposés par les assurances en concurrence rendraient, de la même manière, les propositions impossibles à comparer. Tout serait fait pour les rendre incommensurables (une assurance accorderait une journée en maternité, trois semaines de psychothérapie remboursées, fixerait une franchise de 20 € par ordonnance, alors qu’une autre accorderait deux jours en maternité, ne prendrait en charge que les cas de schizophrénie et de dépression confirmée mais sans limite de temps, et proposerait une franchise annuelle de 150 € pour les médicaments, etc. ). C’est depuis que les Américains peuvent comparer, grâce à Internet, les prix auxquels ils paient leurs médicaments avec les prix payés au Canada ou en Europe que la colère monte. L’industrie pharmaceutique comme tous les fournisseurs de soins privés n’a aucun intérêt à ce que des outils permettant de tester l’intérêt de leurs propositions soient mis en place avec la collaboration des patients.

Les prix des nouveaux médicaments doivent être fixés uniquement en fonction des résultats obtenus par des études cliniques les comparant aux médicaments de référence, c’est-à-dire en fonction de leur “ valeur thérapeutique ajoutée ”.

À effets égaux, favoriser les médicaments les moins chers

À partir du moment où les médicaments sont pris en charge collectivement, les génériques doivent être systématiquement favorisés. Les médicaments ont deux noms : un nom “ scientifique ” qui est la dénomination commune internationale (DCI). C’est sous ce nom que le médicament est connu de la communauté scientifique internationale et c’est seulement sous ce nom qu’il pourra être cité dans les grandes revues scientifiques internationales. Ce nom scientifique n’est pas “ protégé ”, c’est un bien commun. C’est pourquoi les laboratoires pharmaceutiques communiquent autrement avec les médecins et le public : les médicaments portent alors un nom commercial dit encore “ nom de fantaisie ”. Ce nom de marque appartient définitivement au laboratoire pharmaceutique et il peut changer d’un pays à l’autre pour éviter que les patients se procurent leurs médicaments facilement dans les pays où ils sont les moins chers. Ainsi le Primpéran est un des noms de fantaisie du métoclopramide. “ Primpéran ” appartient définitivement au laboratoire Sanofi-Synthélabo (qui peut aussi le vendre), alors que métoclopramide appartient au domaine public, ne peut pas être vendu. L’exclusivité de fabriquer et commercialiser le métoclopramide n’a duré que le temps de protection du brevet. Il n’y a aucune raison de traiter différemment les médecins prescripteurs et les patients des “ collègues scientifiques ”. Si vous regardez un emballage de médicament, vous verrez que le nom commercial est écrit en gros et, juste dessous, en petits caractères, vous trouverez le nom scientifique. Les laboratoires pharmaceutiques ne font pas ce qu’ils veulent en la matière mais doivent se plier à une réglementation très précise. Si on veut favoriser les génériques, il faut inverser le rapport entre nom commercial et nom scientifique : c’est ce dernier qui doit être écrit en gros caractères sur l’emballage.

Cela permettrait de créer les mêmes habitudes de lecture chez les scientifiques, chez les médecins prescripteurs et chez les malades, évitant le désarroi qui peut saisir certains quand un générique leur est prescrit : le nom principal du médicament ne changerait pas. C’est malheureusement dans le sens opposé que semble vouloir aller le Conseil des ministres de l’UE (contre l’avis du Parlement européen) : “ Les firmes pharmaceutiques auraient le droit de ne pas faire figurer sur l’emballage des médicaments (boîte et notice) la dénomination commune internationale des substances actives présentes dans le médicament dès lors que celui-ci contient plus d'une substance active. ”

Relancer la recherche avec des appels d’offre

L’histoire de l’industrie pharmaceutique n’a jamais été séparée de celle de la recherche publique. Il n’y a pas eu répartition des tâches entre une “ recherche fondamentale ” d’un côté, et une “ recherche appliquée ” de l’autre, mais bien plutôt création d’une sorte de tissu commun fait de travaux, d’inventions d’appareils et de dispositifs, qui ont permis le surgissement de produits pharmaceutiques. Si on prend les grands épisodes de la “ révolution thérapeutique ” qui commence avec la Seconde Guerre mondiale, on s’aperçoit que l’industrie pharmaceutique a finalement souvent joué les seconds rôles. Quels ont été ces grands épisodes ? Mise au point de la pénicilline et des antibiotiques, de la cortisone, mise en évidence du rôle du tabac dans le cancer, invention de la chlorpromazine (premier psychotrope moderne), invention du système des soins intensifs, vaccin contre la poliomyélite, chirurgie à cœur ouvert, mise au point des prothèses de hanche, transplantation rénale, prévention des accidents cardio-vasculaires, traitement de la leucémie chez l’enfant, invention de la pilule contraceptive, greffes.

Même l’invention de médicaments révolutionnaires comme le vaccin contre la poliomyélite ou les antibiotiques a supposé un gigantesque investissement des pouvoirs publics. Le vaccin n’aurait pas été mis au point sans la mobilisation de la National Foundation for Infantile Paralysis qui collectait dans le public des fonds considérables et où “ le contrôle exercé par des non-spécialistes ” a permis le financement des travaux de Jonas Salk.

C’est grâce à l’aide de la Fondation Rockefeller que Florey et Chain ont commencé leurs travaux sur la pénicilline. Quand ils ont réclamé l’aide de l’industrie pharmaceutique pour une production à grande échelle, ils ont rencontré de multiples obstacles, “ l’industrie britannique privilégiait une voie d’innovation thérapeutique plus classique, faisant appel aux sulfamides, des dérivés des colorants inventés par les chimistes organiciens. ”7 Il en fut de même aux États-Unis où “ Florey et Chain eurent droit à une écoute polie (…). Pour pousser les industriels à voir les choses autrement il fallait l’intervention d’une autorité capable de forcer l’engagement ”. Ce fut le rôle des pouvoirs publics.

La proposition que nous faisons s’inspire du travail réalisé par l’AFM et dont nous avons déjà longuement rendu compte. Les malades en tant que citoyens ne peuvent pas faire confiance à l’industrie pharmaceutique pour mettre au point les médicaments dont ils ont besoin. Ils ne peuvent pas mettre tous leurs œufs dans le même panier au moment même où l’industrie pharmaceutique est entrée dans une phase de rendements décroissants (augmentation des frais de recherche, baisse du nombre de nouveaux médicaments innovants mis sur le marché). Puisque les “ profits d’aujourd’hui sont les médicaments de demain ”, il s’agit de se mêler de l’invention de ces médicaments de demain dont “ nous avons besoin ”.

Dans le système actuel tout l’argent est versé dans un seul pot : celui de l’industrie pharmaceutique. C’est un pari non raisonnable : pourquoi ceux qui ont trouvé dans le passé des médicaments (avec les réserves que nous venons de mettre) seraient obligatoirement ceux qui en trouveront dans le futur ?

En 2003, les Français auront dépensé environ 30 milliards d’euros en médicaments. Une proposition toute simple serait de prélever chaque année 10 % de cette somme, soit 3 milliards d’euros, pour financer des projets de recherche de nouvelles thérapeutiques sur appel d’offres public. Cela représente 33 fois la somme qui est collectée par le Téléthon après une gigantesque mobilisation nationale ! La question technique de savoir comment cette somme serait prélevée est ici tout à fait secondaire.

C’est pour la répartition de cette somme entre les équipes de recherche qu’il faudrait appendre de l’expérience de l’AFM. Le plus désastreux serait que l’État s’approprie cette somme, où laisse les chercheurs décider entre eux de son utilisation. Ce devrait être, au contraire, l’occasion de créer une structure nationale constituée des associations de patients, des professionnels de santé et des organismes payeurs. Ce serait cette structure qui élaborerait un appel d’offres et à qui il reviendrait de sélectionner les projets à financer. Un tel budget favoriserait l’implantation en France de nouvelles équipes de recherche. Il donnerait rapidement envie aux autres pays d’Europe de nous imiter.

Ce projet est d’autant plus réaliste que, dans les cinq ans qui viennent, en tenant compte du nombre considérable de molécules qui doivent tomber dans le domaine public et si rien, comme c’est probable, ne vient bouleverser l’ordre de l’invention, il serait logique que le budget consacré par les Français aux médicaments baisse de 30 %. Les analystes financiers estiment que le marché des génériques va augmenter de 20 % dans le monde en 2004. Il devrait atteindre 49 milliards de dollars en 2007 contre 29 aujourd’hui. Plus de 65 médicaments importants doivent tomber dans le domaine public d’ici 2007. En France, le marché des génériques devrait augmenter encore plus rapidement car nous sommes en retard sur de nombreux pays.

Cela signifie que l’on peut se soigner mieux avec beaucoup moins d’argent. Le cas du Brésil est très éclairant : en 1999, 72 953 malades du sida bénéficiaient d’une trithérapie. Cela coûtait 238 millions de dollars aux autorités brésiliennes. En 2003, 125 000 malades en bénéficient et cela n’a coûté que 212 millions de dollars8. Le coût de prise en charge de chaque patient a donc baissé de 48 %. Le “ progrès ” n’implique donc pas de dépenser toujours plus d’argent. Il faut utiliser collectivement les surplus qui peuvent être ainsi dégagés.

Tout cela implique aussi de mettre l’industrie pharmaceutique sous contrôle. Combien d’argent a-t-elle investi depuis plus de dix ans dans les sociétés de biotechnologies américaines ? Pour quels résultats ? Aujourd’hui personne ne le sait. Le leitmotiv de ce chapitre est donc : le public doit prendre ses problèmes en main. Mais, spontanément, le public n’a pas de mains9 ! Les mesures que nous avons proposées ont pour seul objectif de lui en donner. Toutes les propositions que nous faisons ici s’inspirent de dispositifs qui ont été inventés par des collectifs ou lors de débats qui ont déjà eu lieu. Elles visent seulement à les prolonger pour que d’autres groupes puissent s’en saisir et en débattre ; elles ne sont donc pas suspendues en l’air. Il s’agit de créer un public en lui donnant du pouvoir.


Le privé est-il plus efficace que le public ? (article en ligne)
Date de publication: Octobre 2004
Publié dans: le livre collectif : La santé mondiale entre racket et bien public (coordonné par François-Xavier Verschave), Editions Charles Léopold Mayer
Texte intégral :

Le “ privé ” serait toujours plus efficace que le “ public ” : tel est le postulat dont nous devrions partir Si la notion de privé est relativement claire, celle de public l’est beaucoup moins. En réfléchissant au contraste privé/public, nous allons encore pouvoir approfondir cette notion si peu utilisée dans la tradition politique française. Le public est ici souvent confondu avec ce qui relève de l’État. On a donc affaire à des systèmes de gestion, généralement très bureaucratiques, dont le paradoxe est que “ le public ” en est, le plus souvent, totalement exclu ! Les militants de gauche ne sont bien souvent pas très clairs sur cette question, se contentant de rapporter la notion de “ public ” à celle de “ service public ”. Ce dernier est principalement défini par les avantages de ceux qui y travaillent : les fonctionnaires.

Or l’État est le plus mauvais point de départ pour penser le public. Il faut, à l’inverse, partir du public pour in fine demander à l’État et à ses fonctionnaires de garantir ce sur quoi le public s’est mobilisé et a considéré que ses intérêts ne pouvaient être préservés autrement. La notion de public s’élargit alors considérablement et n’est pas quelque chose de fixé une fois pour toutes : c’est tout ce qui augmente la capacité d’agir d’un collectif.

Il n’est pas étonnant que dans un pays comme les États-Unis, le pouvoir grandissant des sociétés privées accompagne justement le déclin du public, c’est-à-dire de toutes les formes collectives d’organisation, ce que certains sociologues appellent la perte de “ capital social ”. C’est parce que le public s’absente que le privé peut alors négocier ses affaires, sans obstacles, sans avoir à rendre de comptes. Si le privé est toujours plus efficace, alors le public doit cesser de revendiquer, de se défendre, de formuler des exigences. Plus le public recule et plus les intérêts privés occupent le terrain. Il n’y a aucune frontière qui délimiterait a priori et une bonne fois pour toutes, les fonctions régaliennes de l’État qui échapperaient au privé. Donald Rumsfeld, ministre de la Défense des États-Unis, s’est même engagé dans une privatisation partielle de l’armée américaine justifiée ainsi : “ Les programmes gouvernementaux ne connaissent pas la rigueur des marchés (…). Une privatisation peut restaurer de la discipline ”. Ce sont des firmes privées qui assurent de plus en plus la construction, l’entretien et même la sécurité des bases militaires américaines.

C’est toujours avec l’idée de dépenser moins d’argent, de mieux réguler les dépenses, d’être plus efficaces, que l’on demande au public de s’éclipser. La “ bureaucratie ”, qui suivrait inéluctablement les manifestations du public, coûterait finalement plus cher que la rémunération des actionnaires des firmes privées mobilisées pour la remplacer, même si toutes les expériences concrètes montrent que c’est l’éclipse du public qui favorise la prise du pouvoir par une bureaucratie souvent peu efficace.

Le principe au cœur de toutes les opérations de privatisation est l’idée de concurrence. Grâce à la concurrence, les clients seraient mieux servis, auraient plus de choix et à de meilleurs coûts. Le rôle de l’État est alors seulement de garantir la concurrence, en particulier grâce aux lois anti-trust.

Le privé permettrait aussi de mieux combattre la corruption. Qu’un appareil administratif puisse, par exemple, décider d’un prix uniforme pour un médicament, qui sera remboursé de manière également uniforme, donne un pouvoir beaucoup trop grand à un petit nombre de personnes qu’il devient possible de corrompre. Ils pourront, par exemple, espérer devenir, plus tard, les conseillers bien rémunérés de laboratoires pharmaceutiques. C’est souvent l’espoir de pouvoir gagner entre 60 000 et 100 000 € par an pour quelques réunions par mois pendant lesquelles le conseiller fera profiter les dirigeants du laboratoire de sa bonne connaissance des circuits administratifs et mettre éventuellement son carnet d’adresses à leur service. Cela ne marche évidemment pas à tous les coups. De nombreux membres des commissions des Agences du médicament en Europe sont au-dessus de tout soupçon. Pour les partisans de la privatisation, si une Sécurité sociale unique est remplacée par des assurances multiples qui auront le pouvoir de négocier les prix chacune pour son compte, on échapperait encore mieux à ce risque.

La médecine des preuves peut-elle se passer du public ?

La manière dont l’État régule actuellement le système de santé donne de la crédibilité à ces critiques. Le système d’assurance maladie dans un pays comme la France se caractérise par l’absence de contrôle, l’absence de transparence, l’absence de procédures de vérification et d’évaluation. On peut prendre de ce point de vue l’exemple des études cliniques. Pour qu’un médicament soit mis sur le marché, le laboratoire pharmaceutique inventeur doit fournir un dossier qui montre que le produit est plus efficace qu’un placebo et que ses effets secondaires ne viennent pas contrebalancer ses avantages. Mais ces études sont bien souvent incroyablement limitées : l’effet biologique vérifié d’une molécule peut très bien ne pas avoir été confirmé par une étude clinique sur une durée de temps suffisante. Plusieurs cas montrent qu’un effet biologique incontestable ne s’accompagne pas toujours d’un effet clinique au sens où le médicament allongerait la durée de vie ou limiterait la morbidité. On est en droit de se poser la question avec les antihypertenseurs, les hypolipémiants , tous ces médicaments qui doivent être pris de manière chronique et qui représentent des marchés gigantesques. Longtemps après leur mise sur le marché, lorsque des chercheurs souvent indépendants réalisent des études mesurant la mortalité, leurs résultats ne sont pas du tout ce qu’on en attendait. Mais les industriels font tout ce qu’ils peuvent pour éviter, après la mise sur le marché, de réaliser des études comparatives sur de longues périodes.

L’industrie pharmaceutique était contre ces essais cliniques quand ils ont été préconisés par ceux qu’on a appelé les “ réformateurs thérapeutiques ” aux États-Unis, des médecins qui se sont alliés à des statisticiens, de plus en plus inquiets de la prolifération sans contrôle de médicaments commercialisés par les laboratoires pharmaceutiques . Les réformateurs ont commencé à se mobiliser à la veille de la Seconde guerre mondiale mais il a fallu l’affaire de la Thalidomide, au début des années soixante, pour que le rapport de force change : le public a pu s’imposer. Il devenait impossible d’argumenter en expliquant que le “ marché ” était le meilleur régulateur. Chaque patient, individuellement, même si c’était lui qui payait les médicaments de sa poche, était impuissant devant l’offre faite par l’industrie pharmaceutique. On ne pouvait plus dire : cela ne concerne que des contractants privés. L’État devenait alors chargé de créer, ou de renforcer, les structures nécessaires à la protection du public. Cela a rendu furieux les plus libéraux qui détestent les leçons de pragmatisme et n’ont donc jamais accepté qu’une structure publique (les agences du médicament en Europe, la Food and Drug Administration aux États-Unis) intervienne sur le marché, ce qui ne va pas très bien avec leur théorie. À chaque occasion ils se battent pour en limiter le pouvoir, ou même tout simplement la faire disparaître.

Mais les études cliniques se sont imposées sur la base d’un compromis dont on paie aujourd’hui le prix. Les laboratoires pharmaceutiques ont accepté cette procédure mais à la condition d’en être les seuls maîtres : les pouvoirs publics ne se doteraient d’aucun moyen pour faire des études cliniques. Les agences ont eu, du même coup, des pouvoirs extrêmement limités : on a toujours voulu les contenir dans le rôle d’instance de contrôle avec le minimum de pouvoirs d’initiative. Cela a été une lutte de tous les instants pour réussir à élargir leur rôle : obligation d’obtenir le “ consentement éclairé ” des patients, contrôle du protocole de l’étude par un comité d’éthique. Malgré les obstacles, dans tous les pays, y compris les plus libéraux, les pouvoirs du privé ont donc du être mis sous contrôle même si on est en droit de juger que c’est de manière encore insuffisante.

Le problème des structures publiques, c’est que rien n’est fait pour qu’elles traduisent la mobilisation du public. Si les membres des agences peuvent être corrompus, ce n’est pas parce que ce sont des structures publiques mais, à l’inverse, parce qu’elles ne le sont pas assez. Elles sont formées d’experts qui se flattent de leur neutralité et de leur indépendance. Peut-être serait-il préférable de mettre un terme à cette conception de l’expertise car elle implique la remise du pouvoir du public entre les mains de personnes qui doivent être “ sans intérêts ”. Il serait peut-être moins hypocrite d’avoir des experts attachés à ceux pour qui ils travaillent : des experts représentant l’industrie pharmaceutique, des experts représentant les associations de patients et d’autres des équipes précises de chercheurs et les médecins, et que les débats entre eux soient publics. On saurait alors qui parle au nom de qui. On obtiendrait ainsi une politisation de chaque débat, ce qui favorise le rôle et la possibilité d’intervention du public. Mais c’est cette politisation que craignent le plus ceux qui ne veulent pas favoriser l’émergence d’un public et consolider le pouvoir du privé. La logique actuelle est de “ protéger ” le public et non pas de le rendre plus fort en lui faisant jouer un rôle d’acteur. Les logiques d’un système entièrement privé Imaginons maintenant un système qui serait à l’opposé de celui où les usagers sont mobilisés sous la forme d’un public. Les assurances couvrant les patients sont en concurrence les unes avec les autres. On assiste au développement d’une logique totalement différente. Le souci de rentabilité les amène d’abord à tout faire pour exclure les personnes présentant les risques les plus lourds, ou à faire varier les tarifs d’assurance en fonction des risques présentés – comme c’est le cas lorsqu’on assure un véhicule. Cela peut commencer avec des comportements qu’il pourra paraître justifié de sanctionner (comme le fait de fumer) mais qui seront une porte d’entrée vers la prise en compte d’autres risques (prédiction génétique par exemple, âge du candidat à l’assurance).

L’idée de faire appel au privé pour réguler les dépenses de santé revient en fait à privatiser le niveau intermédiaire qui existe entre l’offre de soins d’un côté et les patients de l’autre et qui est actuellement occupé, en France, par la Sécurité sociale. Il s’agit de créer un nouveau type d’entreprises – des “ opérateurs ” qui vont négocier avec ceux qui offrent des soins : les hôpitaux, les laboratoires pharmaceutiques, les médecins. Ils fourniront ensuite des propositions sous forme de “ paquet ” (on a déjà prévu d’appeler cela “ panier de soins ”) aux patients. C’est donc un marché très compliqué qui s’instaure et qui continue à ne pas avoir grand chose en commun avec les marchés des biens de consommation habituels. L’assurance qui vous couvre aura négocié avec un réseau de médecins, aura choisi un certain nombre d’hôpitaux et également une liste précise de médicaments qu’elle accepte de rembourser (avec une franchise). Il ne sera plus possible de sortir de ce réseau imposé, sauf à prendre en charge soi-même la totalité des dépenses. La liberté des uns (de nouvelles firmes privées auxquelles les assurances confient la création de ce type de réseau) a donc ici pour conséquence l’encadrement strict des autres : en l’occurrence les patients. La décision de retenir un médicament plutôt qu’un autre dans la liste de ceux qui sont pris en charge et remboursés, dépend alors uniquement des conditions commerciales que le laboratoire fabriquant accepte de faire.

Un tel système crée-t-il plus de transparence, de contrôle, de vérification, de transparence, d’évaluation ? À l’évidence, non : il développe et multiplie au contraire les secrets. Le laboratoire ne dévoile pas les prix auquel il cède ses médicaments à une de ces firmes intermédiaires. Car les autres exigeraient les mêmes avantages.

Les médecins voient leur métier totalement transformé par ce nouveau système : ils doivent adhérer à des réseaux reconnus par les firmes intermédiaires qui négocient, en conséquence, le prix et même la durée de leurs consultations. Ils peuvent même tout simplement devenir les salariés de ces nouvelles entreprises. Ils sont le pot de terre contre le pot de fer.

Plus les gens sont pauvres et plus ils sont défavorisés par un système régulé par le privé. Tous ceux qui n’ont pas de couverture sociale sont aussi dans une liberté totale de choix : mais c’est pour eux que les prix sont les plus élevés. Ils paient leurs médicaments au prix public librement décidé par les industriels, sans que personne n’ait eu le pouvoir de le négocier. Ils paient aussi le prix maximum à l’hôpital ou s’en voient même refuser l’accès.

Personne ne propose aujourd’hui un tel système qui nous alignerait sur les États-Unis, sauf peut-être les compagnies d’assurance qui ont proposé de gérer expérimentalement certaines régions en concurrence avec la Sécurité sociale. Mais toute mesure de privatisation, même partielle dans un premier temps, implique le développement d’une logique qui appelle toujours plus de privatisation. On ne voit plus alors d’autres solutions, pour résoudre les problèmes qui se posent, qu’avancer encore un peu plus dans la privatisation. À l’inverse, l’appel au public (associations de patients par exemple) appelle à développer toujours de nouveaux moyens de mobilisation de ce public pour résoudre les problèmes nouveaux.

Mais ce n’est pas seulement un exercice de pensée qui permet de contraster le public et le privé. Aussi mal organisés soient-ils, les systèmes publics actuels ont été comparés à des systèmes privés par plusieurs auteurs. Ces études montrent que les frais d’administration par le privé sont beaucoup plus élevés que dans un système public : 2,5 % du PIB aux États-Unis contre 0,5 % pour le Canada qui a un système de prise en charge très proche du nôtre . Il y a trois raisons à cela : le coût de la vente des primes d’assurance, le coût de perception des primes d’assurance et les coûts administratifs beaucoup plus élevés liés au paiement des factures. Ces chiffres n’ont pas été réfutés.

Mais le plus important pourrait être ailleurs. A chaque fois que l’accès aux soins est rendu plus difficile par le paiement d’une franchise, les plus pauvres hésitent avant d’aller consulter, ils ne réduisent pas seulement les services qui sont d’un intérêt faible pour leur santé, mais également des moyens qui les empêcheraient de développer des pathologies plus graves. Il n’est pas certain que la collectivité y soit gagnante.

L’exemple américain

Il peut être instructif de comparer les résultats obtenus par le système de santé américain qui fait le plus largement possible appel au privé .

L’espérance de vie à la naissance est de 79,5 ans pour les femmes et de 74,1 pour les hommes, ce qui met les États-Unis en 21ème position mondiale (en France elle est de 82,7 ans et 75,2, 3ème position mondiale). La mortalité infantile est de 6,9 pour 1000 naissances. Cela met les États-Unis en 25ème position, derrière tous les pays riches (la France est en 10ème position avec un taux de 4,6).

La mortalité prématurée (indice qui permet de mesurer la mortalité parmi les groupes les plus jeunes de la population) est plus élevée aux États-Unis de 21 % par rapport à la moyenne de tous les pays de l’OCDE. Ce pays arrive avant-dernier, juste devant la Hongrie (la France est en 8ème position).

Alors que le cancer est devenu la deuxième cause de mortalité chez les femmes dans les pays riches, les États-Unis ont des taux de mortalité supérieure à la France pour les cancers du col de l’utérus, du côlon et du poumon. Il n’y a que pour les cancers du sein qu’ils sont devant la France (très en retard sur cette question), sans toutefois faire mieux que la 13ème place.

Les taux de mortalité dus aux maladies cardiovasculaires sont de 110 femmes et de 194 hommes pour 100 000 aux États-Unis contre 29 et 73 en France (là encore, les États-Unis sont dans le bas du tableau).

Évidemment tous ces chiffres ne dépendent pas seulement du système de santé et de la prise en charge médicale. Ils renvoient aussi aux modes de vie, mais on ne peut pas nier que les traitements médicaux ont des conséquences importantes sur les taux de mortalité dus par exemple aux maladies cardiovasculaires.

Les résultats du système de santé américain ne sont donc pas très brillants. Ils occupent une position généralement en dessous de la moyenne de l’ensemble des pays riches. En revanche, les résultats obtenus apparaissent comme franchement catastrophiques si on les compare aux ressources qui y sont consacrées. En termes de dépenses totales de santé par habitant, les États-Unis se trouvent largement au-dessus de tous les autres pays de l’OCDE. En 2001, ils ont dépensé 4 887 $ par habitant, soit 2,3 fois plus que la moyenne des pays de l’OCDE (la France a dépensé 2 561 $). Cela fait que les États-Unis ont consacré, en 2001, 13,9 % de leur PIB (produit intérieur brut) aux dépenses de santé (contre 9,5 % en France).

En ce qui concerne la dépense en médicaments, les États-Unis occupent la première place avec 605 $ par habitant (la France est en seconde position avec 537 $). Entre 1990 et 2001 la dépense en produits pharmaceutiques par habitant a augmenté de 90 % aux États-Unis (contre 63 % en France). Mais il faut signaler que les médicaments ne représentent que 12,4 % des dépenses totales de santé contre 21 % en France.

C’est, en revanche, aux États-Unis que la majeure partie des dépenses de santé relèvent du privé : 55,6 % (contre 24 % en France, et encore la contribution des mutuelles est ici abusivement considérée comme relevant du privé). Les États-Unis sont aujourd’hui le seul pays de l’OCDE où le public intervient de manière minoritaire dans les dépenses de santé. Est-ce ce modèle qu’il faut imposer au reste du monde ?


Pragmatisme et politique marxiste : fabriquer les questions que nous sommes capables de résoudre (article en ligne)
Date de publication: Septembre 2004
Publié dans: Contretemps, 11
Voici le texte intégral :

On doit à Gilles Deleuze et Félix Guattari la formule souvent citée « penser par le milieu ». Mais on ignore souvent que cette formule traduit la manière dont ils ont hérité du pragmatisme américain tel qu’il a été formulé par William James et, surtout, par John Dewey le grand philosophe progressiste mort en 1952. Comment présenter en quelques lignes ce qui nous semble être le noyau rationnel de l’approche pragmatiste avant de tenter une approche pragmatiste d’une question de société dans le but de mettre à l’épreuve certaines conceptions marxistes révolutionnaires ?

Deux traits nous ont frappé à la lecture de Dewey . Les pragmatistes ne se laissent jamais convaincre par une théorie : ils travaillent sans relâche à trouver les moyens de mettre les théories à l’épreuve. Ils ne font ensuite jamais appel à la « réalité » pour mettre fin à une controverse comme un certain matérialisme voudrait laisser croire que l’on peut procéder. Pourquoi ? Si on demande à un Occidental moderne de décrire la réalité, il commencera certainement à parler du monde qui l’entoure comme l’aurait fait un Grec de l’Antiquité. Mais très rapidement un moderne et un antique parleraient de choses très différentes n’ayant plus beaucoup de rapports entre elles. Il en serait de même si on posait cette question de « la réalité » simultanément à un Occidental et à quelqu’un appartenant à une culture très différente de la nôtre. Ce que nous appelons « réalité » n’est donc pas fiable. Elle est trop mouvante, changeante : ce que nous mettons sous ce nom évolue en même temps que nos connaissances, en même temps que nous inventons des moyens nouveaux de l’agripper. Il ne s’agit pas là d’un quelconque « relativisme » comme certains matérialistes inquiets l’ont cru . Les pragmatistes ne font pas confiance à la réalité car personne ne sait ce qu’est la réalité dès que l’on s’éloigne de la banalité (et même le banal risque d’être bien différent entre des personnes de cultures différentes) ; personne ne peut prétendre parler en son nom. Cela ne veut pas dire qu’elle n’existe pas, mais que c’est se mettre à la place de Dieu que de parler en son nom. Les pragmatistes, s’ils ne sont pas matérialistes dans le sens que nous venons de voir, ne sont pas pour autant des idéalistes. La notion centrale de la philosophie de Dewey est celle d’expérience. C’est l’expérience (qui peut se développer aussi sous la forme de l’expérimentation) qui permet de départager. L’expérience est constitutive du rapport entre les moyens et les fins. Elle est le « milieu » des choses pour reprendre le mot de Deleuze et Guattari. Les scientifiques quand ils débattent entre eux ne se lancent d’ailleurs jamais le mot de « réalité » à la figure, ils savent qu’ils seraient vite ridicules auprès de leurs collègues s’ils prétendaient parler au nom de la réalité. Ils parlent toujours au nom de leurs « expériences » qu’ils proposent à leurs collègues de reproduire. Seules les expériences leur permettent de devenir les porte paroles des phénomènes qu’ils observent.

La notion d’expérience permet de penser dans le même mouvement ce qui est propre au travail des scientifiques et le sens commun. Il n’existe plus de coupure entre la manière dont un petit enfant explore son environnement et apprend à le maîtriser et la manière dont les scientifiques fabriquent de la pensée. C’est la mort de l’épistémologie au sens de Bachelard ou de Canguilhem (la pensée scientifique se construisant contre le sens commun). Dewey pourra à la fois écrire une Logique très ambitieuse et être à l’origine d’une école-laboratoire qui tirera tous les enseignements pédagogiques de cette notion centrale d’expérience. Cette notion d’expérience (et d’expérimentation) lui permettra aussi d’établir un lien entre la manière dont on sait que les espèces évoluent depuis Darwin et la manière dont les humains fabriquent de la pensée. Il n’y a plus de dualisme.

On a aussi pu dire assez justement que le pragmatisme était un conséquencialisme : toute proposition doit être jugée à ses conséquences. C’est évidemment un des sens du mot expérience. Le critère de la vérité est un critère pratique, quel que soit le domaine abordé : philosophique, scientifique, politique, etc. Confrontés à une question comme celle du voile à l’école, on a vu les Français, quelle que soit leur appartenance politique, essayer de décliner les principes soit de la laïcité, soit de la libération des femmes, pour tenter d’en faire découler une position logique sur le voile. Peine perdue : sur le chemin qui mène des principes à l’application pratique, de multiples bifurcations ne cessent de se présenter amenant les divers protagonistes, au sein des mêmes courants politiques y compris à l’extrême-gauche, à prendre des positions extrêmement diverses, sinon franchement contradictoires. Un pragmatiste, lui, n’aurait jugé les diverses propositions concernant le voile - comme son interdiction à l’école -, qu’à l’aune de leurs conséquences.

Même si l’exercice est assez vain, on pourrait imaginer ce que serait devenu un marxisme qui aurait rencontré, sans l’éviter, le pragmatisme. Le marxisme aurait alors peut-être évité ce que l’on pourrait appeler, pour faire vite, sa « durkheimisation ». Il est intéressant de constater que Durkheim a identifié deux ennemis irréductibles : la sociologie de Gabriel Tarde (qui a l’avantage de mettre l’accent sur la construction du social et du global à partir de micro-événements dont il faut comprendre les mécanismes de généralisation – le social n’est jamais donné, il n’explique rien mais c’est lui qui doit être expliqué) et, justement, le pragmatisme qui est avant tout une pensée du politique et de la démocratie. Le pragmatisme est l’ennemi du rationalisme qui constitue pour Durkheim le cœur du « génie français ». Mais cette rencontre entre marxisme et pragmatisme, ou plu généralement entre anticapitalisme et pragmatisme reste peut-être une œuvre à faire. C’est en tout cas le sens à donner à cette contribution.

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Le pragmatisme ne suffit sans doute pas à définir une politique (je ne crois pas à la formation d’un parti qui se définirait uniquement comme un parti pragmatiste). Mais je ne vois pas non plus comment on peut faire de la politique sans être pragmatiste. Sans le pragmatisme, la politique est toujours en risque de disparition, dévorée par la théorie. Le pragmatisme devrait être un élément constitutif de toute démarche politique. Il me semble ainsi urgent de constituer une pragmatique de l’anticapitalisme. De ce point de vue le pragmatisme pourrait nous aider à échapper au risque qui menace en permanence l’anticapitalisme : la pédagogie du dévoilement. Pour cette dernière, le travail politique consiste à aider les « masses » à prendre conscience de leur situation de domination, ou d’aliénation : il suffirait de déchirer le voile pour qu’enfin le marxisme triomphe. Ce discours articule conscience et inconscient avec des mots parfois même puisés dans le vocabulaire de la psychanalyse. Cela suppose toujours un savoir constitué de manière transcendantale et déposée soit entre les mains d’une « avant-garde » (ayant accès à la science marxiste, selon la vulgate kautskyenne souvent citée par Lénine et reprise par Mandel dans ses textes sur la construction du parti révolutionnaire) soit entre les mains de sociologues éclairés par la théorie de Bourdieu. Rien n’est plus éloigné du pragmatisme que cet anticapitalisme-là. John Dewey qui, en 1939, a dirigé la commission qui a défendu Trotsky contre les accusations de Staline, a aussi discuté les thèses du fondateur de l’Armée rouge exposées dans Leur morale et la nôtre. Il y relève cette phrase :

« La moralité émancipatrice de prolétariat a un caractère révolutionnaire… Elle déduit une règle de conduite des lois de développement de la société, c’est-à-dire d’abord de la lutte des classes, la loi de toutes les lois ».

Dans ce débat sur la « fin » et les « moyens », c’est cette raison en surplomb (une nouvelle version des « vérités éternelles » que Trotsky avait pourtant dénoncé quelques paragraphes plus haut !) que Dewey refuse, à juste titre :

« puisque la lutte des classes est considérée comme le seul moyen pour atteindre la fin (l’émancipation de l’humanité) et puisque l’idée que c’est le seul moyen est atteint par déduction et non par un examen inductif des moyens et des conséquences dans leur interdépendance, le moyen, la lutte des classes, n’a pas à être examinée de manière critique au regard de ses conséquences objectives effectives. Il reçoit une absolution automatique qui l’exempt de tout examen critique ».

Trotsky avait sans doute été frappé de trouver plus « immanent » que lui dans le raisonnement sur la morale, donc certainement plus matérialiste ! Un de ces derniers textes est un télégramme où il demande à ce qu’on s’attelle à cette question du pragmatisme. Il sera assassiné avant de le faire éventuellement lui-même.

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Un débat récent illustre la différence que peut créer le pragmatisme sur ce qui mérite d’être appelé « politique ». La notion de « vote utile » est, d’un point de vue politique pragmatiste, une monstruosité. Opposer « vote utile » à « vote pour ce que l’on pense » (et non pas à « vote inutile » comme on pouvait s’y attendre) devrait être considéré comme une catastrophe pour tous ceux qui veulent constituer une « politique » anticapitaliste. En fait, les « masses » seraient d’accord avec leur « avant-garde » révolutionnaire, mais ils ne le manifesteraient pas pour des raisons futiles, liées à des rapports de force, liées à des illusions qui ne seraient pas encore totalement dissipées. Du coup, ce qui est reproché aux électeurs, c’est bien de faire de la politique : manœuvrer, utiliser des moyens en calculant les conséquences qui en résulteront et non pas en fonctions de fins définies très abstraitement. On reproche aux électeurs, d’expérimenter, de penser par le milieu, et de ne pas être dans le « vrai », dans l’absolu. Bref, le paradoxe terrible est que ceux qui se considèrent comme une avant-garde reprochent aux électeurs de faire de la politique avec tout cela que cela implique alors que eux, dans le même mouvement, cessent d’en faire. D’un point de vue pragmatiste, constater que les électeurs font un « vote utile », est un sujet de réjouissance. A l’inverse, penser qu’il existe un niveau plus profond que celui de la politique telle qu’elle s’exprime dans un vote utile, et que ce niveau plus profond coïnciderait plus ou moins avec un savoir transcendantal détenu par les marxistes révolutionnaires est, pour un pragmatiste, une catastrophe. Regretter que les électeurs votent utiles, c’est-à-dire calculent les conséquences de leurs actions électorales, soient à la manœuvre, c’est se réfugier dans l’attente hypothétique du grand chambardement où enfin les « choses vraies » se révèleront. C’est confondre les tempos très particuliers du discours religieux et ceux du discours politique. Pour un pragmatiste, la politique n’est pas un travail de révélation du vrai mais de fabrication du possible. La politique est par définition anti-utopique (contrairement à la religion). Si les marxistes révolutionnaires n’apprennent pas à faire de la politique et se contentent de faire de la dénonciation, leur seul avenir est celui, inquiétant, d’une secte : vivre sur une promesse d’initiation (ici le dévoilement total ou la révolution) qui ne vient jamais .

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Pour nourrir le débat sur ce que pourrait être un anticapitalisme pragmatiste, nous allons maintenant reprendre un exemple qui se situe hors de la politique électorale et concerne le travail militant quotidien : celui des prostitué(e)s. Nous allons examiner la brochure éditée par la commission femmes de la LCR sur la prostitution (Prostitution : s’en sortir) qui nous aidera à illustrer notre point de vue car elle se situe aux antipodes d’une démarche pragmatiste.

Les auteurs commencent en écrivant :

« Dans le contexte de la mondialisation capitaliste, la prostitution s’est répandue et développée dans le monde entier du fait de l’accroissement des inégalités économiques et sociales. » (p. 3)

C’est une manière très habituelle mais très ultimatiste de poser le problème car cela ne laisse que très peu d’espace pour des actions et des luttes : la seule solution est de mettre fin à l’accroissement « des inégalités économiques et sociales » qui est posé comme une sorte de préalable. Tout est donc renvoyé à la victoire décisive sur le capitalisme. Mais en attendant que faire ?

Les auteurs poursuivent :

« Cette distinction entre prostitution libre ou propre et prostitution forcée ou sale ramène à des choix individuels ce qui relève en réalité de rapports sociaux qui structurent notre société : les rapports entre les classes et entre les sexes. » (p. 10)

La proposition qui structure cette phrase est que le monde ne peut être vu que sous deux dimensions : celui, minuscule, des choix individuels, de l’individu (auquel correspond la psychologie) ou celui, gigantesque, des rapports entre classes et entre sexes (sociologie). On n’imagine aucun espace intermédiaire qui pourrait être celui ou peut vivre et se déployer l’action politique, ou puisse se développer le mouvement qui va et vient entre les moyens utilisés et les conséquences qui en découlent. Il ne reste plus alors que deux choix : aller chez un psychanalyse ou attendre la révolution. Les auteurs pensent décrire un progrès dans la prise en compte de la situation :

« Ne pas interdire l’exercice de la prostitution est le fruit d’une bataille des féministes qui a fait évoluer le regard porté sur les personnes prostituées. Ces dernières n’ont plus été considérées comme coupables d’inciter à la débauche et de diffuser des maladies vénériennes au sein de la population, elles n’ont plus été hors-la-loi et donc condamnées à des amendes ou des peines de prison pour prostitution, elles ont été au contraire considérées comme victimes – de difficultés socio-économiques ou encore de la violence des souteneurs ou des clients. C’est ce statut de victime qui est aujourd’hui remise en cause dans le débat sur le libre choix (…) Revendiquer le libre choix, pour les personnes prostituées, est un moyen de ne pas se sentir ou de ne pas se dire victimes, situation difficile à assumer… » (p. 9)

Le statut de « victimes » serait donc un progrès. Malheureusement la notion de victime est très ambiguë et elle est très peu présente dans la tradition marxiste et révolutionnaire, à juste titre. On ne parle jamais de la classe ouvrière comme d’une « victime », ce serait ressenti comme une dévalorisation de son potentiel politique. Pour un pragmatiste, le mot de victime a l’inconvénient de figer une catégorie de personnes dans un statut qui ne leur permet plus la moindre expérimentation. Au lieu d’être un groupe ayant un devenir, il n’y a plus que des individus enfermés dans le malheur qui les définit. Le mot victime fait aujourd’hui les bonheurs de la psychologie et on a même vu apparaître des psychologues spécialistes de « victimologie ». Ce terme a une fonction très précise : il permet de désigner des personnes qui ne sont plus capables de parler en leur nom, dont la parole est suspecte justement parce qu’elles sont victimes. Ainsi il faut trouver d’autres personnes pour parler à leur place, leur parole n’étant, par définition, pas fiable : on ne peut pas leur faire confiance. Comme celles des fous, elle ne doit pas être prise comme un témoignage intéressant sur la situation que ces personnes sont en train de vivre, mais seulement comme un symptôme d’une impuissance qui va permettre à l’expert extérieur de parler en leur nom. Comment a bien pu se faire l’introduction de la notion de victimes dans le vocabulaire révolutionnaire ? C’est peut-être que l’on avait déjà trop pris l’habitude de parler à la place des autres ! Le mot « victime » connecte un peu trop facilement la tradition marxiste avec la psychologie et l’humanisme mais l’éloigne du pragmatisme. Il est tout à fait extraordinaire que la même chose se soit passée il y a quelques années avec les toxicomanes. On pourrait ici remplacer « prostituées » par « toxicomanes » et on a le discours que la gauche tenait autrefois. Pourquoi autrefois ? Parce qu’il se trouve, qu’avec le sida, les « toxicomanes » ont pris la parole et ont exigé de ne plus être considéré comme des délinquants, ni comme des victimes, ce à quoi tenaient tant les psychanalystes qui voulaient continuer de parler (de leur souffrance !) en leur nom. Quand se sont créées les associations Limiter la casse et Auto-support des usagers de drogues, les « toxicomanes » ont demandé à ce qu’on les appelle des « usagers non repentis de drogues illégales », non pas des victimes mais des citoyens comme les autres. Ils redevenaient un groupe capable d’expérimentation.

Comment échapper à cette malédiction qui ramène tous les problèmes soit à de la psychologie, qui fabrique des victimes, soit à de la sociologie bien trop générale ? En trouvant le bon cadrage du problème qui est toujours une préoccupation pragmatiste, qui caractérise par exemple le travail des scientifiques. Penser par le milieu, c’est chercher le cadrage qui permette à un problème de se déployer sur son mode particulier, tel que l’on puisse concrètement agir : ni trop large, ni trop étroit. Si le cadrage est trop large, on aura à coup sûr raison, mais cette raison ne communiquera avec aucune possibilité originale d’action : on ne pourra avoir avec les intéressé/e/s qu’un rapport pédagogique, leur apprenant qu’ils ne sont qu’un exemple d’une situation plus générale. S’il est trop étroit, on laissera probablement échapper les dimensions du problème que l’ordre public a déjà instrumentalisées ou définies comme insignifiantes. Cadrer un problème, c’est le créer, non pas sur un mode arbitraire mais sur un mode pertinent, faisant apparaître des articulations susceptibles de susciter des appétits de changement, créant le sens des possibles là où règnent les grosses oppositions.

Mais il est impossible de trouver seuls un tel cadrage. Pour penser les devenirs possibles des consommations de drogues, il faut penser avec les usagers de drogues, ni contre eux, ni à leur place. Pour penser la prostitution, il faut certainement la penser avec les prostituées. Cette question n’est évoquée qu’une seule fois par les auteurs de la brochure mais c’est en négatif et suivi d’une précaution redoutable :

« Il ne s’agit donc pas de dénigrer la parole des personnes prostituées, notamment lorsqu’elles réclament une véritable politique sociale en leur faveur. Nous refusons, en revanche, de cautionner l’argument du libre choix qui occulte les dynamiques sociales en œuvre et qui risque de masquer l’extrême précarité dans laquelle se trouve l’ensemble des prostituées. » (p. 11)

C’est seulement dans cette phrase allusive (« la parole des prostituées » : comment ? dans le cabinet du psychanalyste ? reprise par des journalistes ? ou dans un groupe collectif qui fabrique de la mise en politique ?) que l’on peut imaginer que les prostituées aient quelque chose dire, qui sera évidemment plus facilement pris en considération (« notamment ») si elles sont d’accord avec nous. Mais la vraie question de l’organisation des prostituées, comme il y a eu organisation des usagers de drogues, n’est pas vraiment abordée. Ainsi se condamne- t-on à penser « seul » et « sans » ; ainsi se condamne-t-on à en pas pouvoir trouver la vraie dimension du problème permettant de faire de la politique et pas seulement de la dénonciation. On s’en tient à une discussion de principes, et plus grave, à un type de discussion qui assigne ceux et celles qui la mènent à une position de pouvoir imaginaire (ce que nous ferions si nous étions au pouvoir).

En revanche, lorsque l’on apprend à penser par le milieu, à « penser avec » les protagonistes d’une situation, défini/e/s non comme victimes mais comme ceux et celles sans lesquel/le/s on ne pourra pas décoller des dénonciations, des généralités qui laissent la situation telle qu’elle, la pratique vise non à réglementer mais à transformer : c’est une pratique de transition, et elle a une puissance de propagation. Les pragmatistes sont les champions de la transition !

Ce sont d’ailleurs ceux-là même qui ont appris comment aider les usagers de drogues à s’organiser et à prendre la parole collectivement qui commencent aussi à faire ce travail avec les prostituées. Il existe des groupes d’Aides ou d’Act Up qui vont à la rencontre des prostituées au Bois de Boulogne en particulier, mais cela n’intéresse manifestement pas les auteurs de la brochure. C’est pourtant de cette expérience-là qu’il aurait aussi fallu parler pour apprendre quelque chose.

Les auteurs terminent leur brochure en se posant la question : « Faut-il pénaliser le client ? » :

« Sur cette question, deux positions sont apparues au cours du débat dans la LCR » (p. 23)

Suit l’exposé des deux positions. Mais comment va-t-on trancher ? En continuant à argumenter entre marxistes ? La méthode choisie – partir des principes - ne permet en aucun cas de tracer le chemin permettant de commencer à répondre à cette question qui ne peut être jugée qu’à ses conséquences (et qui n’est pas forcément la plus intéressante : elle nous a été soufflée par nos ennemis, et elle nous voue à nous imaginer « experts » !) et à beaucoup d’autres, plus intéressantes. Ces nouvelles questions n’apparaîtront que lorsque l’on sera entré dans une politique d’empowerment, lorsque nous aurons participé au mouvement de transformations des prostituées – au départ jugées toutes semblables parce que toutes rapportées aux mêmes grandes causes – en quelque chose de nouveau : un groupe collectif où on n’entend plus les soupirs de la victime mais où se manifeste enfin une parole articulée.

A partir du moment où une question politique commence à se déployer et est prise en charge par un collectif de personnes concernées, elle se ramifie, devient plus riche et plus compliquée – dans un sens positif. D’autres personnes ou groupes peuvent être rencontrés, s’engager dans la mobilisation et être transformés à leur tour. Il ne s’agit pas de s’en faire purement et simplement le relais, mais il devient possible de travailler autrement, d’imaginer parce que ce groupe est devenu également capable d’entendre ce qui nous importe à nous marxistes révolutionnaires : ce que nous craignons, ce que nous savons, ce que notre mémoire nous interdit d’oublier. En paraphrasant un Marx pragmatiste, on pourrait dire que les militants « ne doivent se poser que les questions qu’ils sont capables de résoudre », mais cela implique de travailler en permanence à constituer des collectifs et des groupes qui permettent non seulement de répondre aux questions mais aussi d’apprendre quelles sont les questions auxquelles il faut répondre. C’est aussi cela que veut dire penser par le milieu.

Mais pour cela il faut abandonner l’alternative : ou bien une grande cause qui rassemble, ou bien la dispersion désespérante : apprendre, construire les problèmes concrets, connecter « par le milieu » et non en faisant remonter la multiplicité des problèmes « au même », ce n’est pas quelque chose que l’on peut faire « parce qu’il faut bien », en gardant la nostalgie de l’époque où tout pouvait être rapporté à la lutte des classes bien comprise. Si cette nostalgie perdure, cela ratera, comme ratent les pédagogues qui veulent « faire passer » un message indiscutable en faisant semblant de le mettre en discussion. Il faut un travail sur notre mémoire, sur toutes les « démonstrations » qui ont servi à conférer aux raisons d’être anticapitalistes le pouvoir de nous dire comment agir. Et il faut se souvenir de tous ceux que ces démonstrations ont écartés, alors qu’ils avaient vu, avant nous, leur caractère fallacieux. Il faut nous souvenir de tous ceux que le pouvoir que nous avons conféré à des raisons trop générales ont écartés, et dont nous avons expliqué l’écart par un « moralisme petit bourgeois ». Aucune pratique pragmatiste ne peut accepter un problème tel qu’il est posé, et c’est ce qui rend le monde intéressant : c’est le début de rencontres passionnantes pour les anticapitalistes, des rencontres qui leur font perdre le goût de ces solutions générales qui évitent de tenir compte des conditions particulières discutées par les intéressés eux-mêmes. Le défi d’une pratique politique pragmatiste est de les transformer en ce qu’ils n’auraient jamais du cesser d’être : des experts de situations particulières. Eux seuls peuvent nous apprendre à réfléchir intelligemment aux problèmes posés sans croire à l’avance que nous savons tout, que nous pouvons tout expliquer. Ce qui intéresse le pragmatisme c’est la manière dont on peut agripper un problème, pour le déployer ensuite dans toutes ses dimensions sans le ramener à des explications générales. Pour un pragmatiste, quand un problème ne laisse place qu’à la dénonciation, c’est le signe d’un échec. Car si la dénonciation était un moyen efficace, il y a longtemps que le capitalisme aurait crevé !


Sécurité sociale, industrie pharmaceutique, recherche : comment bien agripper le capitalisme ? (article en ligne)
Date de publication: Juillet 2004
Publié dans: Critique communiste 173
Texte intégral :

Le débat sur la Sécurité sociale qui touche toute la gauche pourrait être l’occasion de créer des questions inhabituelles, de renouveler les enjeux et les manières de faire de la politique. C’est ce que nous essaierons de faire dans cet article avec l’espoir de donner à d’autres l’envie de continuer le travail seulement amorcé . Nous serions ainsi dignes de Gilles Deleuze quand il considérait que, finalement, la différence entre la gauche et la droite, c’est que la première a toujours besoin que « les gens pensent ».

Ce pourrait être aussi l’occasion de réfléchir aux raisons pour lesquelles le mouvement ouvrier est si souvent vulnérable, réfléchir à la manière dont le capitalisme, en tant que système mouvant, en perpétuelle redéfinition, passe justement aux endroits où le mouvement anticapitaliste est vulnérable.

Notre approche sera pragmatiste au sens philosophique du terme : nous ne partons pas d’une théorie générale du capitalisme en fonction de laquelle nous essaierions de réinterpréter tout ce qui survient de nouveau . Nous considérons, à l’inverse, que la seule bonne manière de comprendre ce qu’est le capitalisme, c’est de réaliser des expériences qui permettent de l’agripper au bon endroit. Nous ne parlons pas au nom de la « réalité » mais au nom des expériences et des expérimentations ce qui suppose de prendre en compte les acteurs les plus divers, comme les Ong qui nous ont appris l’importance des brevets dans la redéfinition du capitalisme. Nous ne faisons pas tant ici un travail d’ « avant-garde » que, plus modestement, un travail d’ « explorateur ».

Ce que la sécurité sociale nous a appris

On a souvent l’impression, jusque dans les rangs de ses ennemis, que le capitalisme est une forme d’organisation collective assez simple, s’installant spontanément, nécessitant peu d’investissement de l’Etat, et même le retrait partiel de celui-ci au profit des « libres mécanismes du marché ». A l’inverse, toutes les autres formes d’organisation sociale seraient plus compliquées, plus difficiles à imaginer et à mettre en place et à maintenir. Or, on ne trouve nulle part des « lois du marché » quand on quitte les abstractions : à l’inverse on ne trouve que des lois qui formatent les marchés, qui leur permettent d’exister, et qui ne dépendent donc que des législateurs. Selon la manière dont un marché est structuré par des lois et règlements il aura évidemment des effets particuliers. Mais ce ne sont pas des lois. A l’inverse, rendez les marchés « libres » en supprimant tous les règlements qui les formatent et vous n’aurez que le chaos. La politique ne peut donc pas, aussi facilement que certains le voudraient, être éliminée de la scène.

La Sécurité sociale n’est pas organisée comme un marché : son principe d’organisation est la généralisation de la forme mutuelle qui a été inventée et s’est largement répandue tout au long du XIXème siècle. A la Libération, c’est finalement cette généralisation de la forme mutuelle qui a été considéré comme le système le plus simple et le plus évident à mettre en place. Cela renvoie d’ailleurs à une préoccupation pour les « biens communs » qui traverse toute l’histoire humaine. Des « biens communs » apparaissent comme une nécessité pour fabriquer de la bonne société, du bon lien social. Ils renaissent donc en permanence de leurs cendres. Il faut s’interroger aussi sur le fait que la destruction des biens communs a souvent lieu dans des moments qui sont considérés comme des grandes avancées pour l’humanité : la Renaissance, la Révolution française, par exemples. Avant la Révolution française cela pouvait prendre la forme des biens communaux, ou du droit de glanage (magnifiquement illustré par le film d’Agnès Varda Les Glaneurs) qui, même s’il a perdu de son importance, s’est maintenu jusqu’à nous. La Révolution française a vu d’un mauvais œil ces biens communs qui venaient constituer de multiples couches intermédiaires entre l’Etat et sa propriété d’un côté, l’individu et son droit de propriété de l’autre. Aussi a-t-elle détruit, par exemple, les biens communaux. La République a inventé des lois (en particulier la loi Le Chapelier) dont l’objectif était d’empêcher la reconstitution de groupes intermédiaires entre l’Etat d’un côté et le citoyen individu de l’autre. Ce débat se poursuit jusqu’à nous jours sous la forme de la lutte contre le « communautarisme » qui serait fondamentalement anti-républicain. Rien ne doit exister entre les citoyens d’un côté et l’Etat républicain, de l’autre.

Très vite, le mouvement ouvrier s’est trouvé confronté à cette situation embarrassante. Il y a là une leçon très importante : on ne peut pas tout ramener à l’Etat, à des exigences qui s’adressent et lui et qui lui demandent, du même coup, de redéfinir nos propres problèmes. De ce point de vue il faut toujours se méfier de la formule pourtant très utilisée aussi bien par la gauche que par l’extrême-gauche « c’est à l’Etat de le faire ». Avec la Sécurité sociale, nous avons l’occasion de voir les limites de cette rengaine qui représente pourtant encore pour certains l’alpha et l’oméga d’une politique de gauche : justement, quand il s’agit de la sécurité sociale, ce n’est pas à l’Etat de le faire. C’est tout le sens du refus, largement partagé, de l’étatisation en cours de la Sécurité sociale.

Plus fondamentalement, il pourrait bien y avoir là une ligne de démarcation importante dans le mouvement anticapitaliste, entre ceux qui reconnaissent au capitalisme un rôle qui a pu être progressiste (et on peut trouver cela dans certains textes de Marx et dans la théorie de la révolution permanente de Trotsky) et ceux qui considèrent que le caractère éradicateur du capitalisme a, de tout temps, été une catastrophe et que nous ne pouvons en aucun penser nos tâches dans le prolongement du capitalisme.

Mutualisme contre capitalisme

La situation est finalement assez étrange : la Sécurité sociale, au travers de ses différentes branches, gère aujourd’hui 320 milliards d’euros alors que le budget total de l’Etat n’est que de 246 milliards pour les recettes et 278 milliards pour les dépenses. Cela ne peut qu’exciter bien des convoitises. Car ces 320 milliards ne sont pas des capitaux, ne produisent pas de profits avec tout ce que cela permet. Ils peuvent être gérés politiquement et non pas par le biais de la création de marchés spécifiques dont le résultat est de mettre en place des automatismes rendant impossibles les choix collectifs (c’est le cas quand, comme aux Etats-Unis, les assurances privées gèrent ces sommes d’argent). Mais quel est le principe qui fait que ces sommes mutualisées ne fonctionnent pas comme des capitaux ? C’est que chacun contribue selon ses moyens et bénéficie du système selon ses besoins. Il n’est pas besoin d’aller chercher ailleurs ce qui peut définir un bon monde commun. Toutes tendances confondues, c’est ce qu’a inventé de plus incroyable le mouvement ouvrier du XIXème siècle et dont nous n’avons pas trop su comment hériter, dont nous n’avons pas non plus, bien souvent, mesurer toute l’importance.

Les représentants des sociétés d’assurance privées ont bien conscience qu’ils ne transformeront pas les 320 milliards d’euros de la Sécurité sociale en capitaux du jour au lendemain quelque soit l’habileté de leurs porte paroles politiques. Ils emploient la formule suivante : « il faut déplacer le curseur ». Pour eux, il faut même en déplacer deux : celui qui les oppose aux mutuelles complémentaires et celui qui les oppose (avec les mutuelles) à la Sécurité sociale. Mais alors que les mutuelles complémentaires n’ont pas trop intérêt à voir gonfler la partie qu’elles prennent en charge (elles sont déjà affolées par les augmentations de cotisations auxquelles qu’elles vont devoir annoncer dans les années à venir : entre 8 et 12 %), les assurances privées y ont fortement intérêt.

On sait que quand ce curseur n’existe pas, il faut le créer. C’est ce qui s’est passé avec la réforme des retraites : on a créé un nouvel étage qui est géré par les banques et les compagnies d’assurance. Ce nouvel étage n’est plus géré par répartition mais est une forme de capitalisation (ou de fond de pension). Il est peut-être assez maigre au départ, mais une fois qu’il existe, il n’y a plus qu’à « déplacer le curseur » en espérant arriver dans les prochaines décennies à réduire la retraite par répartition à une sorte de minimum vieillesse (la « solidarité nationale ») la retraite par capitalisation ayant mangé l’essentiel. On nous a beaucoup dit qu’il fallait résoudre le problème posé par la baisse inéluctable du nombre d’actifs par rapport au nombre d’inactifs qui va s’amplifier dans les années à venir. Mais par quelle miracle la retraite par capitalisation résout-elle cette équation ? Ce qu’elle change, en revanche, c’est le rapport social et politique entre retraités et actifs : une partie du montant des retraites dépend désormais de fonds de pension placés en actions qui se trouvent avoir les mêmes intérêts objectifs que les grands actionnaires, les membres des conseils d’administration et les patrons. Ils sont gérés sans que les salariés aient le moindre droit de regard. Verra-t-on les retraités défiler aux côtés du MEDEF ?

Ce nouveau système n’implique pas moins d’investissements de la part de l’Etat. Mais celui-ci intervient désormais en faisant de la « redistribution à l’envers » et sans être même capable de mesurer le niveau de ses investissements, en rendant donc, ici encore, la politique impossible. C’est ce qui se passe avec les réductions d’impôts : si vous avez des revenus qui vous placent dans la tranche de 48 % vous pourrez déduire vos cotisations faites à un fond de pension et l’Etat vous en offrira donc presque la moitié. Si vous ne payez pas d’impôts car vos revenus sont trop faibles, vous n’aurez aucune aide pour vous constituer cette retraite complémentaire, alors que c’est qui vous qui auriez eu le plus besoin d’aide. In Fine ces réductions d’impôts correspondent à des investissements de l’Etat puisque ce sont des impôts en moins. Mais personne ne s’intéressera à leur montant total. Ils s’évanouissent dans la masse des sommes auxquelles l’Etat renonce... Dans le cadre de l’assurance maladie, le curseur existait déjà, fruit du compromis de 1945 aggravé par la décision d’aligner le statut des mutuelles complémentaires sur celui des assurances privées. Il n’y a donc plus qu’à le déplacer patiemment au fil de petites mesures partielles qui s’ajouteront les unes aux autres sans jamais apparaître dans leur globalité.

Il faut aussi mettre dans la tête de chacun, l’idée que le principe « de chacun selon ses moyens à chacun selon ses besoins » ne produit que de l’irresponsabilité et du désordre financier. Il faut donc créer de nouvelles sources de revenus qui auront comme principe générale de « responsabiliser » les patients financièrement pour mieux les déresponsabiliser politiquement. On sape ainsi progressivement les bases de la Sécurité sociale tout en renforçant sa bureaucratisation. C’est le sens de toutes les mesures prises par Douste-Blazy.

L’autre bataille politique est celle du déficit (nier son existence n’est pas forcément le plus fructueux politiquement même si c’est le plus facile). Le déficit pourrait être l’occasion de s’interroger sur la question de savoir si nous dépensons assez en soins de santé (aujourd’hui et dans les années à venir étant donné le vieillissement de la population) et si nous dépensons au bon endroit. Le déficit est l’objet d’une campagne pour convaincre le public qu’il faut geler et cantonner les dépenses de l’assurance maladie obligatoires. On voit déjà comment la baisse du taux de remboursement de nombreux médicaments et (en échange paraît-il !) les prix élevés accordés aux nouveautés, plombe le budget des complémentaires et va les obliger à augmenter considérablement leurs cotisations. C’est le fameux curseur qui se déplace !

Si l’on considère que la Sécurité sociale ne doit pas être étatisée mais gérée collectivement par les salariés, il ne peut y avoir aucune question tabou. On entend parfois dire que discuter de la répartition des dépenses, c’est entrer dans une logique de rationnement des soins. Mais alors il ne faut pas demander que la gestion soit à nouveau confiée aux représentants des salariés. Ce refus pose un autre problème : il empêche de déployer activement l’ensemble des problèmes posés. Il limite la politique à des slogans et à de la dénonciation alors que nous avons l’occasion, ici, de faire mille fois mieux. Prenons en un exemple.

Si on regarde la répartition des sommes (et là encore on voit la supériorité d’un système comme celui de la Sécurité sociale : quand tout est privatisé on ne peut plus savoir où on dépense) on s’aperçoit que l’on dépense 21 % en médicaments. Cela fait une dépense par Français de 467 €. C’est deux fois plus que la dépense réalisée dans de nombreux pays dont le niveau de santé est égal au nôtre et trois fois plus qu’aux Pays-Bas. Du coup, on peut se mettre à poser des questions intéressantes : pourquoi les médecins français – comparés à leurs collègues européens - sont-ils ceux qui ont le moins résisté à la pression de l’industrie pharmaceutique ? Et, surtout, comment les aider ? Car, là encore, les dénoncer n’est pas très utile. En revanche, s’adresser de manière active aux médecins en s’alliant à ceux d’entre eux qui essaient de résister à cette pression, ne peut être que très fructueux. On ne pourra en effet pas examiner ce type de questions sans développer des relations étroites avec certains syndicats et associations minoritaires de médecins, une revue comme Prescrire, ou des mutuelles qui s’interrogent ouvertement aujourd’hui sur la possibilité de constituer des équipes de visiteurs médicaux indépendants des industriels du médicament et, enfin, avec des associations de patients qui ont accumulé une expertise sur ces sujets (d’Act Up et AIDES à l’AFM – Association française contre les myopathies).

Cela permettra aussi de mettre en débat la question de l’expertise. Comment fonctionnent les agences du médicament et ses différentes commissions ? Pourquoi accordent-elles des prix exorbitants à certains médicaments ? Pourquoi les études comparatives entre nouveaux et anciens médicaments sont-elles de plus en plus rares ? Faut-il maintenir le mythe des experts indépendants ou, au contraire, assimiler l’expérience des associations de patients qui ont fait proliférer les experts, mais des experts « attachés », produits d’une expérience précise qui fait qu’ils ne sont pas interchangeables avec d’autres experts ?

Ce sont toutes ces questions passionnantes, et tous les échanges d’expériences qui vont avec, qui deviennent impossibles si on en reste aux vieilles méthodes de la dénonciation et au refus d’entrer dans les détails. En revanche on peut inventer une nouvelle manière d’être anticapitaliste en acceptant de se confronter à toutes ces questions et à apprendre de ceux qui y sont confrontés. Il s’agit alors de fabriquer des connexions – ou chacun a envie d’apprendre de l’expérience de l’autre - et de ne pas se contenter d’appeler à « un tous ensemble » qui ne pourrait pas se réaliser du seul fait de la mauvaise volonté des grandes organisations syndicales.

Car la question de la Sécurité sociale se connecte aujourd’hui à deux autres grandes questions : celle des chercheurs qui préparent des états généraux après leur lutte dans le collectif Sauvons la recherche et celle des salariés de l’industrie pharmaceutique soumis à une gigantesque réorganisation. Nous n’avons pas la possibilité dans le cadre de cet article de revenir sur les problèmes de la recherche mais, en revanche, il faut s’arrêter un moment sur les opérations en cours dans la pharmacie car elles auront des conséquences très importantes sur la Sécurité sociale.

Sanofi rachète Aventis : une bonne nouvelle ?

Lorsque l’on aborde l’industrie pharmaceutique, le slogan de « nationalisation » est sur toutes les lèvres comme s’il fallait apporter une preuve de l’inflexibilité des propositions politiques que l’on fait, comme si ce type de slogan servait plus à se démarquer des autres courants de gauche, à apporter la preuve de son anticapitalisme radical face à ceux qui trahissent, qu’à s’articuler sur de vraies pratiques de transition . Il arrive même que la nationalisation soit réclamée dans le cadre de mesures d’urgence, c’est-à-dire comme une revendication minimum, ce qui est un comble. On ne fait alors plus de politique mais de la dénonciation et on laisse le soin à d’autres d’en faire .

Pour faire de la politique, il ne faut jamais se précipiter sur le kit tout prêt de l’anticapitalisme tel qu’il nous a été légué. Il faut créer une machine à fabriquer de la pensée. Il peut être, dans certaines situations concrètes, tout à fait opportun de mettre en avant l’exigence de la nationalisation, ou quelque chose qui s’en rapproche. Ainsi, les Brésiliens ont choisi de ne pas respecter les brevets déposés par les grandes firmes pharmaceutiques sur les trithérapies contre le sida avant même que Lula soit élu président. Ils ont fait fabriquer ces médicaments par une entreprise d’Etat, ce qui fait qu’en dix ans le nombre de patients pris en charge n’a cessé d’augmenter alors que le budget consacré à cette opération n’a cessé de baisser. Dans un cas comme celui-ci, la « nationalisation » a été le bon choix politique. Mais faire, en revanche, de la nationalisation la réponse tout terrain que l’anticapitalisme peut fournir à chaque problème, c’est se fourvoyer car c’est demander à l’Etat de redéfinir l’ensemble des problèmes auxquels on est confronté face au capitalisme, c’est faire du passage par l’Etat un moment incontournable . C’est remplacer la pensée collective par des slogans paralysants.

Or, la paralysie est bien l’arme principale du capitalisme. Construire des alternatives infernales qui tétanisent les acteurs de la politique, qui les transforment en pédagogues dont le seul travail est d’expliquer les « contraintes » que toutes les personnes responsables doivent accepter : c’est comme cela que le capitalisme a triomphé ces dernières années . A chaque fois qu’un homme politique remplace la politique par de la pédagogie, c’est qu’il est sous le regard pétrifiant de la tête de méduse du capitalisme. En se limitant à ne faire que de la dénonciation, on témoigne malheureusement du même mal. On est soi-même paralysé et on ne fait plus qu’une autre forme de pédagogie, en attendant le moment où suffisamment de personnes auront été convaincues pour que l’on puisse enfin sauter dans un autre monde tous ensembles et d’un seul coup.

Faire de la politique implique en revanche de ne jamais accepter les alternatives infernales, mais de travailler à les dénouer. L’annonce du rachat d’Aventis par Sanofi-Synthélabo nous a été présentée de cette manière : voulez-vous constituer un grand groupe français capable de faire beaucoup de recherches et de concurrencer les grands laboratoires américains ou voulez-vous que l’industrie pharmaceutique française reste dispersée et incapable de proposer des traitements innovants dans le futur ? Du coup, cette annonce a été presque unanimement accueillie comme une bonne nouvelle : un grand groupe français allait naître dans la pharmacie (troisième laboratoire mondial en chiffre d’affaire) ; cela aiderait à relancer une politique française de recherche qui en a bien besoin. L’opération a souvent été présentée comme « typiquement française ». Elle illustrerait une politique industrielle colbertiste et capable de faire l’unanimité de gauche à droite.

Bien peu de commentateurs se sont pourtant penchés sur la manière dont l’opération a été conçue d’un point de vue technique alors que l’on sait que le diable se cache dans les détails. Il y a là un exemple intéressant de la manière dont le capitalisme moderne fonctionne et de la répartition des pouvoirs entre actionnaires, salariés et consommateurs. Contrairement à de multiples opérations précédentes (entre Sanofi et Synthélabo ou entre Rhône-Poulenc et Hoechst par exemple) il ne s’agit en effet pas d’une fusion mais d’une OPA (Offre publique d’achat). La différence est essentielle. Dans une fusion chacun apporte ses actions dans la constitution d’une nouvelle société. La part du capital possédée par les anciens actionnaires dans la nouvelle entreprise reste la même en valeur absolue mais baisse en valeur relative. Ainsi L’Oréal qui possédait plus de 50 % de Synthélabo a-t-il vu sa participation dans la nouvelle société Sanofi-Synthélabo tomber à 19,5 %. Dans une simple fusion c’est évidemment le plus gros qui prend la direction des affaires puisque ce sont ses actionnaires qui sont majoritaires au nouveau conseil d’administration. A l’inverse, dans l’OPA en cours, c’est le plus petit qui dirigera la nouvelle affaire, les anciens actionnaires d’Aventis étant ceux qui voient leur part du capital la plus diluée. La part des anciens actionnaires de Sanofi-Synthélabo dans le capital du nouveau groupe va diminuer aussi, mais de manière beaucoup moins importante que dans le cas d’une simple fusion. Comment s’y sont-ils pris et qui va payer la différence ?

Voilà la proposition que fait Sanofi-Synthélabo aux actionnaires d’Aventis : nous reprenons 6 actions en échange de 5 actions Sanofi-Synthélabo et d’une somme payée cash de 115,08 €. Ou, dit plus simplement, une action Aventis contre 0,8333 action Sanofi-Synthélabo et la somme de 19,18 €. Combien Sanofi-Synthélabo devra-t-il donc débourser ? Étant donné qu’il y a plus de 800 millions d’actions Aventis en circulation, cela fait 16 milliards d’euros, soit une fois et demi le fameux déficit de la Sécurité sociale ! Dans la première proposition d’OPA, avant l’intervention de Sarkozy, la somme à distribuer aux actionnaires était de 8 milliards et était déjà considérée comme énorme. Sanofi-Synthélabo ne dispose évidemment pas de cet argent : il doit l’emprunter aux banques (un consortium dirigé par la BNP) et la rembourser en cinq ans.

Comment la récupérer ? 16 milliards d’euros, c’est la somme nécessaire pour inventer 20 nouveaux médicaments, si on reprend les chiffres officiels de l’industrie pharmaceutique, et 80 si on prend les chiffres beaucoup plus crédibles fournis par de nombreux analystes du secteur. Or, cette masse d’argent ne servira pas une telle ambition, ne financera donc pas la recherche, mais sera purement et simplement distribuée à des actionnaires (dont plus d’un tiers semble être aux États-Unis). Qui peut donc croire que cette opération est une nouvelle manifestation du génie économique français, aujourd’hui incarné par Sarkozy, et devant rallier la gauche et la droite sans discussions ?

Si, incontestablement, les actionnaires des deux groupes sont gagnants, (les actionnaires d’Aventis qui empochent un gros paquet, et ceux de Sanofi-Synthélabo qui ne sont pas trop dilués) c’est que tout le poids de cette double satisfaction est reporté sur la nouvelle entreprise plombée par ces conditions. Qui sont alors les perdants potentiels ? Ce sont d’abord les salariés du nouveau groupe. Le plus simple, pour récupérer vite ces 16 milliards, est de fabriquer le même chiffre d’affaires en dépensant moins, donc en fermant des sites de production et des unités de recherche.

La Sécurité sociale risque d’être le deuxième perdant : on ne peut pas douter, qu’en échange de ces nouvelles conditions d’OPA (passage de 8 à 16 milliards), des garanties ont été apportées quant aux prix des médicaments que le nouveau groupe commercialisera dans le futur. On risque donc de voir augmenter la facture des médicaments en France dans les cinq années qui viennent car tous les laboratoires profiteront de la hausse. Ils crieraient beaucoup trop forts si seul Sanofi-Aventis bénéficiait d’une telle politique : il faudra bien aligner tous les prix. Si, entre 1990 et 2001, la dépense en médicaments a augmenté de 63 % en France (contre 17 % en Allemagne et 28 % en Italie), les années qui viennent risquent d’être pires.

Ce n’est donc pas sans raisons que l’on entend certains analystes de la pharmacie dire tout bas que si le départ d’Igor Landau (Pdg d’Aventis) coûte 25 millions d’euros à la nouvelle entreprise en indemnités et stock-options, le maintien de Jean-François Dehecq (Pdg de Sanofi-Synthélabo et du nouveau groupe) coûte, lui, 16 milliards d’euros ! Du point de vue des salariés et des assurés sociaux, seule une fusion sans distribution d’argent était donc acceptable. C’était aussi la plus facile et la moins risquée pour la collectivité.

Comme tous les regroupements qui ont eu lieu dans la pharmacie, ce dernier ne se justifie que par la maigreur du portefeuille des médicaments en développement et l’incapacité de remplacer les blockbusters (médicaments dont le chiffre d’affaire dépasse le milliard d’euros) qui vont tomber dans le domaine public par des produits innovants. La manière qui a été choisie pour garantir les intérêts des actionnaires est de faire porter tout le poids sur les salariés et sur les assurés sociaux alors qu’un autre choix était possible qui aurait, de plus, permis de multiplier les investissements en recherche. C’est ainsi qu’une bataille politique pourrait sur ce point, engager à la fois les salariés d nouveau groupe, les chercheurs et la Sécurité sociale.


Apprendre à échapper aux alternatives infernales (article en ligne)
Date de publication: Mars 2004
Publié dans: Mouvements, 32
Texte intégral :

Pour parler de l’assurance maladie et du risque des réformes proposées, il me semble nécessaire de revenir dans un premier temps sur la manière dont on peut aborder la question difficile de ce qu’est le capitalisme, en évitant de partir de « théories » mais en cherchant un mode d’approche qui soit pragmatiste . L’enjeu est de disposer de bons outils pour analyser les réformes mais aussi pour mieux comprendre la manière dont le capitalisme peut réorganiser des mondes qui fonctionnaient jusque là selon d’autres modalités. Dénoncer la privatisation, les lois du marché, d’une manière devenue rituelle, apparaît comme trop incantatoire pour suffire à faire de la bonne politique. On pourra ensuite essayer de trouver dans les mobilisations actuelles de nouvelles manières de sortir des impasses politiques actuelles.

Comment faire de la politique ?

Nous partirons de la question suivante : et si la politique était en voie de dépérissement et avec elle la démocratie ?

La question peut paraître bizarre mais elle se pose pourtant deux fois. Elle s’est posée une première fois avec la question de la place des sciences : doit-on accepter que certains fassent appel aux scientifiques avec pour objectif de vider le débat public de toute une partie de sa substance ? Les récents événements qu’ont constitué l’affaire du sang contaminé, celle de la vache folle, ou encore la controverse sur les OGM, ont montré qu’il est désormais illusoire de croire que l’on peut se reposer sur les scientifiques pour se débarrasser de la politique. Le temps où le nucléaire pouvait s’imposer sans débats est terminé. Le bon public n’accepte plus d’être celui auprès duquel on vulgarise les découvertes scientifiques et qui doit seulement manifester son admiration. Il a de plus en plus le sentiment d’avoir son mot à dire puisque les experts, quand ils peuvent échapper aux contraintes des institutions, avouent être toujours en désaccord quand un sujet est chaud. Ces désaccords sont plus bien plus intéressants pour le public que les consensus auxquels ils peuvent arriver dans leurs institutions. La multiplication des « forums hybrides » est un des signes du caractère obsolète des tentatives d’organiser un grand partage entre sciences et politique. La sociologie des sciences a fait un travail remarquable pour appeler les citoyens à être partie prenante de débats dont on a voulu, particulièrement en France, les priver. A la suite de Bruno Latour et d’Isabelle Stengers, on pourrait placer la ré-appropriation démocratique de tous ces enjeux (jusque là externalisés sous le nom de « nature ») sous le signe de l’« écologie politique ».

Mais il existe une autre source qui tente de nous priver de politique et que les sociologues des sciences auraient tort d’oublier. Ce sont toutes les situations où nous nous trouvons face à des alternatives qui par la manière dont elles se présentent (en limitant radicalement le nombre de solutions et en « imposant » certaines d’entre elles) nous rendent collectivement impuissants. Il ne s’agit pas, comme dans le cas précédent, d’un découpage du champ de la politique renvoyant l’essentiel de la définition du bien commun à des lois objectives et aux savants. L’opération est peut-être encore plus grave et plus difficile à mettre en évidence. On pourrait dire qu’il s’agit alors de dispositifs moins « idéologiques » et plus pratiques que le précédent car il s’agit de mettre les personnes concernées devant des choix qui semblent surgir tout faits de la réalité elle-même. Et cela avec une crédibilité très forte qui est désarmante et désespérante. Ce que nous pouvons ainsi appréhender pourrait être tout simplement le « capitalisme ». On pourrait résumer cette position de la manière suivante : à la question, « c’est quoi le capitalisme ? », on pourrait alors répondre : « c’est tout ce qui nous empêche de faire de la politique ». L’altermondialisme pourrait, du coup, jouer ici le rôle qu’a joué l’écologie politique dans l’appel à se réapproprier ce dont on veut nous priver.

Dans les deux cas il s’agit de situations qui sont soigneusement construites, alors que l’on tente de nous faire croire qu’elle vont de soi, qu’elles s’imposent dans la plus grande harmonie possible et pour le plus grand bonheur de tous. Mais les opérations de dissimulation de la construction sont très différentes dans les deux cas et cette distinction est absolument essentielle. Si le rapport à la science vise à fournir au public des « blocs de politique toute faite » comme si il fallait gagner du temps, le capitalisme se manifeste sous la forme d’alternatives infernales. Le paradigme de ces alternatives est bien connu : pour diminuer le chômage, il faut diminuer les droits de ceux qui travaillent.

Volkswagen a aussi créé une situation où toutes les usines européennes étaient mises en concurrence avec l’annonce que la moins productive fermerait au bout d’une période de temps déterminé. Les alternatives infernales font ainsi disparaître les principaux acteurs et créent des situations où il semble que l’on n’ait plus à faire qu’à des mécanismes sans responsables identifiables. Il n’y a donc plus d’ennemi concret sinon soi-même (ses incompétences, ses difficultés, ses limites, etc.) .

Ce genre d’alternatives infernales ne se crée pas tout seul. Le capitalisme n’est pas la situation la plus simple et la plus naturelle dans laquelle les humains inventent leur vie collective. Il doit au contraire être saisi comme un événement qui a besoin d’être en permanence entretenu, ré-axiomatisé. On pourrait dire les choses autrement : il n’y a pas un marché capitaliste qui impose sa loi inexorable. Il y a, à l’inverse, tout un appareillage nécessaire de lois et de règlements, en révision permanente, pour rendre possible le fonctionnement de marchés toujours spécifiques. Ces marchés ne produisent pas des « lois », mais ils ont des « effets » que l’on sait destructeurs pour les collectivités humaines les plus diverses et leurs ressources, mais qui n’ont rien d’inexorables.

Il n’est pas facile, pour deux raisons, de se mettre à penser de cette manière quand on hérite du marxisme, comme c’est plus ou moins le cas de tous les courants anticapitalistes. Le marxisme nous amène trop facilement à croire qu’il existe une instance autonome, l’économie, qui a ses lois de fonctionnement propres. Ici, il ne se distingue plus trop des théories économiques les plus libérales même s’il maudit ce qu’elles célèbrent de manière cynique. On n’est alors pas loin de penser que le capitalisme et les marchés fonctionnent d’autant mieux qu’il y a moins d’intervention de l’État, ce que toutes les études empiriques contredisent. L’examen concret de multiples marchés montre qu’il n’y a jamais de capitalisme pur mais seulement de l’étato-capitalisme et même plus, ce qu’on pourrait maladroitement appeler de l’étato-psycho-capitalisme (quand on passe d’une mutuelle à une assurance privée ce sont les sentiments mobilisés qui devraient changer aussi – il faut développer des techniques qui rendent indifférentes au malheur des autres). Le capitalisme est inséparable d’habitudes de pensée et d’habitudes d’être qui sont liées aux alternatives infernales grâce auxquelles il se construit et se développe. Le capitalisme sauvage est bien mal nommé car les formes les plus destructrices et les plus cruelles du capitalisme supposent une intervention renforcée de l’État.

Quand le marxisme se présente comme scientifique, la difficulté est évidemment redoublée. Au lieu d’être un ensemble de conduites et de propositions collectives qui peuvent être appréciées tout simplement par leurs conséquences, la politique devient une manière de décliner des principes. Les actes politiques sont jugées non plus en fonction de leurs conséquences mais en fonction de fins connues une fois pour toute. Ces fins devraient s’imposer à tous de manière transcendante (elles sont dictées par les lois de l’évolution des sociétés) si l’aliénation ne produisait pas un aveuglement que seule l’éducation du public pourra dissiper. La dénonciation occupera donc une place centrale dans le travail politique. C’est malheureusement le choix fait par une grande partie de l’extrême-gauche organisée. On n’est pas alors en très bonne situation pour réinventer de la politique en faisant reculer la double menace du grand partage d’un côté, et des alternatives infernales de l’autre. Mais il y a sans doute d’autres manières d’hériter de Marx qui restent à inventer si on veut que l’anticapitalisme soit aussi un pragmatisme.

Créer du capitalisme là où il n’y en avait pas

Tout cela n’est pas abstrait mais il y va de notre manière de concevoir l’évolution de domaines jusque là dépendant de ce que l’on appelle l’état providence et de la possibilité de comprendre les réformes en cours et d’élaborer des moyens pour s’y opposer et réclamer autre chose .

Aussi bien la question des retraites que celle de l’assurance maladie sont d’extraordinaires exemples de ce qu’il faut faire pour créer du capitalisme (et donc des alternatives infernales) là où il n’y en avait pas. Il est intéressant de constater que dans l’après Seconde Guerre mondiale, les États n’ont pu faire appel qu’à des formes mutualisées généralisées pour mettre en place des garanties sociales susceptibles d’être un contre-exemple à la menace communiste et pour répondre aux exigences alors portées par le mouvement ouvrier. Les retraites par répartition, tout comme l’assurance maladie donnant des droits égaux pour tous grâce au financement par socialisation d’une partie du salaire (qu’on appellera le salaire indirect, jusqu’à ce que s’impose – première victoire des fabricants d’alternatives infernales – le mot obscène de « charges ») ne relèvent pas du fonctionnement capitaliste mais sont dans le prolongement de ce que les associations ouvrières avaient créé au XIXème siècle avec les mutuelles. Leur objectif est de répondre en fonction des besoins et non en fonction des investissements faits par chacun. Les formes mutualisées généralisées sont précieuses car elles sont justement le moyen alors trouvé d’échapper à la fabrication d’alternatives infernales. Elles ouvraient théoriquement un champ fantastique à la démocratie et à des choix décidés collectivement en toute liberté. On sait que ces espoirs seront évidemment vite déçus : les salariés ne seront jamais vraiment associés aux décisions, les instances de la Sécurité sociale seront de plus en plus étatisées et bureaucratisées au fil du temps.

On serait ainsi à l’aube d’une nouvelle grande transformation auxquels certains théoriciens américains ont donné un nom : on passerait du Welfare State (État Providence) à l’Enabling State (État qui rend capable). Le mot choisi – enabling - est très positif, mais il ne faut pas lui faire confiance. Il s’agit de passer de la « mutuelle » à l’« assurance ». Le point de départ est une véritable obsession que l’on retrouve chez de nombreux hommes politiques anglais conservateurs (et désormais aussi dans le courant dit de la troisième voie) : les effets pervers des systèmes basés sur la redistribution. De faux pauvres (ou des pauvres peu méritants) peuvent bénéficier indûment de la redistribution . Cette obsession prime toute autre préoccupation et se transforme en une véritable orientation politique écrasant toute autre considération. Le passage du Welfare State à l’Enabling State n’a pas pour objectif de diminuer l’engagement de l’État et de rationaliser les coûts comme certains tentent de le faire croire. Au contraire, il implique toujours la mobilisation des ressources de l’État en articulant toutes les mesures prises à des réductions d’impôts. Aux États-Unis où règne déjà l’Enabling State les dépenses de santé approchent ainsi les 15 % du PIB en 2003 pour un service rendu inférieur à celui des pays d’Europe où elles sont autour de 10 %. Il signifie généralement le choix de stimuler les investissements individuels en proposant des réductions d’impôts qui coûtent très cher à l’État mais qui sont totalement inégalitaires : plus on est riche plus on gagne. Il permet aussi de supprimer tout contrôle sur les prix des fournisseurs de soins (prix des médicaments, prix de l’hospitalisation, etc.). La création de capitalisme, là où existait du mutualisme, aurait sans été beaucoup plus difficile si on avait eu un public intéressé et partie prenante de l’invention de solutions à tous les problèmes que posait, par exemple, la révolution thérapeutique de l’après-guerre, le financement de la recherche thérapeutique, etc. La bureaucratisation est comme un préalable indispensable à la dépossession encore plus grande qu’implique le capitalisme.

Aujourd’hui aux États-Unis le système des retraites par capitalisation est en crise. Aucune des difficultés financières du système de retraites par répartition n’a en effet de raisons d’épargner le système par capitalisation (vieillissement de la population et effets du départ en retraite des enfants du bapy-boom). C’est autre chose d’essentiel qui change : les solutions dont disposent le public pour les résoudre.

Dans le système américain chaque entreprise a la plus grande liberté pour décider de la couverture retraite et de l’assurance santé qu’elle propose à ses employés. Au sein d’une même entreprise des systèmes très différents peuvent aussi exister selon le statut des uns et des autres, ou même selon la date d’embauche. Ainsi, le premier employeur américain, la société de distribution Wal Mart, ne propose une couverture maladie qu’à la moitié de son million d’employés. Dans l’automobile, les grandes entreprises traditionnelles du secteur (Ford ou General Motors) ont négocié avec les syndicats des modes de prise en charge qui n’existent pas pour les employés des nouvelles entreprises de l’automobile, japonaises par exemple, récemment installées. Ceux qui travaillent dans des entreprises sans plan de retraite doivent se débrouiller seul sur le marché en adhérant individuellement, s’ils en ont les moyens, à une assurance privée. Dans certaines des entreprises disposant de plans, les systèmes de retraite sont au bord de la faillite : souvent parce que les entreprises elles-mêmes ont fait faillite et que toutes les garanties ont disparu avec l’entreprise concernée. Les pensionnés ne toucheront qu’une petite fraction de la retraite promise (environ 30 %) qui est garantie par l’État fédéral. Ce sont des secteurs entiers qui sont désormais menacés : la sidérurgie, le secteur aérien, les transports, la construction. L’alternative créée est alors la suivante : le gouvernement envisage (prudemment et à reculons) de renforcer les règles auxquelles seraient soumises les entreprises pour qu’elles s’assurent contre les conséquences d’une impossibilité de payer ou d’un écroulement de leur plan. La menace est que de moins en moins d’entreprises ne proposent alors de plans de retraite ! Une alternative infernale est créée dont on il est très difficile de sortir sauf un gigantesque bouleversement qui reste peu crédible.

Il en est de même pour la question des médicaments. La nouvelle loi adoptée fin 2003 par les parlementaires américains qui remboursera partiellement les médicaments prescrits aux personnes âgées aux faibles revenus et aux handicapés (environ 30 % des coûts) dans le cadre du programme Médicare, leur interdit par ailleurs de souscrire une complémentaire sur le marché de l’assurance privée. Cela les rendrait « insensibles » aux coûts ! C’est encore une alternative infernale. D’une manière plus générale, le système américain d’assurance maladie installe l’alternative suivante : soit vous avez accès à tous les médicaments (et à tous les soins) mais vous les payez au prix public qui est librement fixé par les fournisseurs, soit vous souscrivez une assurance privée mais vous devez limiter votre choix au panier de soins qui ont été sélectionnés pour des raisons plus financières que médicales (rabais accordés par les laboratoires pharmaceutiques en fonction du nombre de boites garanties par exemple). La logique d’un tel système est à l’opposé de celle des systèmes issus des mutuelles : le secret lui est indispensable (même les entreprises qui passent un plan de couverture santé avec une assurance privée ignorent ensuite les rabais obtenus par les compagnies d’assurances auprès des fournisseurs de soins) alors que le public a besoin que les problèmes soient déployés dans toutes leurs dimensions pour faire l’objet de choix démocratiques. En France, pour faire pénétrer ce système et sa logique infernale, il faut commencer par créer de la concurrence dans la Sécurité sociale elle-même. C’est ce que demande ouvertement certains responsables de l’UMP : « Parmi différents scénarios évoqués, ma préférence va à la délégation de service public. C’est une voie intéressante qui mériterait au moins d’être essayée. Le délégataire de service public serait à la fois l’assureur de base et l’assureur complémentaire. En tant qu’assureur de base, il n’aurait pas le droit de faire moins que l’assurance maladie. Pour le reste, il fixerait librement les cotisations et le degré de couverture complémentaire. Avant d’agréer un hôpital ou un médecin de ville, il pourrait les inciter à travailler mieux, à la fois dans l’intérêt du patient mais également dans son propre intérêt financier. Ainsi, on peut espérer dans ce cadre une gestion plus intelligente des soins. Je reconnais que c’est quelque chose qui est assez provocateur parce que ça va être caricaturé en privatisation de l’assurance maladie. Si on se lance dans cette voie, je recommanderai de sélectionner des mutuelles ou des organismes à but non lucratif pour faire ces premières expérimentations. »

Face à ce type d’alternatives on peut être tenté par deux attitudes : s’y adapter ou dénoncer. Dans les deux cas on n’a fait que la moitié du chemin et on a raté l’occasion de chercher à être des gêneurs. Dans le premier cas, la politique est réduite à un exercice pédagogique qui consiste à expliquer aux Français, comme s’ils étaient des élèves, les contraintes extérieures auxquelles il faut bien se plier. Dans le second cas, on dénonce les choses à un tel niveau de généralité qu’on renvoie la possibilité d’agir au grand chambardement qui résoudra toutes les questions d’un seul coup. L’alternative infernale a joué son rôle : elle a supprimé la politique.

Une véritable politique anticapitaliste doit inventer à chaque fois les moyens d’échapper à l’alternative. C’est à chaque fois très difficile. Cela suppose des pratiques collectives mobilisant les acteurs dans un processus où ils inventent de l’intelligence collective, ce qu’on pourrait appeler la capacité d’expérimentation ou des « pratiques de transition ». Dans le domaine de la santé, il nous semble que cela implique de mobiliser non plus seulement les salariés, mais aussi les usagers (qui ont été, ces dernières années, les meilleurs inventeurs d’expérimentations nouvelles). Mais si on a l’objectif de devenir des gêneurs (comme Act Up a gêné les laboratoires pharmaceutiques en allant se mêler du protocole des essais cliniques des antiviraux) on est obligé d’interroger des notions qui ne devaient pas l’être pour que les alternatives infernales fonctionnent à plein régime : qu’est-ce que le progrès médical ? qui sont les experts ? Ces interrogations nous ramènent au refus du grand partage dont Bruno Latour a montré l’urgence si on voulait faire pleinement de la politique. Pour se déployer au-delà de la dénonciation, la lutte anticapitaliste a plus que jamais besoin des outils développés par ceux qui proposent de mettre les sciences en démocratie . C’est une rencontre inattendue pour les uns et les autres qui doit donc être organisée pour avoir des résultats fructueux.

Nous voudrions illustrer cela avec la question des médicaments et du rapport des usagers à l’industrie pharmaceutique.

Les profits d’aujourd’hui…

Les industriels font évidemment tout les efforts de marketing possibles pour convaincre les médecins de la supériorité des nouvelles molécules. Comme beaucoup ne sont pas dupes, ils justifient finalement toujours leurs demandes de prix de plus en plus considérables non pas tant par la qualité et la supériorité des nouveautés proposées (ce que toute autre industrie est obligée de faire) mais par la nécessité de gagner de l’argent pour financer la recherche de nouveaux médicaments. C’est une originalité absolue. Aucune autre industrie ne pourrait justifier ainsi le prix demandé pour un nouveau produit qui ne serait pas très différent des plus anciens. Amusez-vous un instant à essayer d’appliquer ce raisonnement à l’industrie automobile ou à l’industrie agroalimentaire et vous en verrez tout de suite le caractère grotesque : accepteriez-vous de payer 100 fois plus cher un nouveau yaourt parce que les industriels qui l’ont mis sur le marché déclarent avoir dépensé des millions d’euros pour le mettre au point ou parce que ses équipes de recherche dépensent beaucoup d’argent ? Imaginez-vous un industriel de l’automobile proposant ses nouvelles voitures 100 fois plus chères que celles fabriquées par ses concurrents parce qu’il travaille à mettre au point dans le futur de nouveaux modèles plus performants, moins polluants, etc. ?

Dans tous ces cas, vous ne jugez qu’aux résultats ! L’industrie pharmaceutique est la seule qui ne veut pas être jugée à ses résultats, mais à ses promesses. Et elle a réussi à en convaincre une partie de ses interlocuteurs.

Cela prend la forme d’un slogan que les industriels répètent sans vergogne : « Les profits d’aujourd’hui sont les médicaments de demain ».

Mais les enjeux pourraient ici être encore plus considérables. Le public se trouve en effet enfermé dans une logique infernale : si vous vous battez pour l’accès de tous aux médicaments indispensables en demandant, par exemple, à ce que l’on fasse passer les intérêts des populations avant les lois internationales sur les brevets, les industriels ont pris l’habitude de répondre que vous sapez toutes les bases qui rendent les progrès futurs possibles. On invente ainsi un choix dont on espère qu’il va remodeler les comportements et les habitudes de pensée des populations des pays riches. Il faudrait apprendre à se résoudre à un chantage qui, pour garantir l’arrivée de nouvelles thérapeutiques dans les pays riches, priverait la plus grande partie des populations des pays pauvres des médicaments déjà existants.

Le public des pays occidentaux riches et où des systèmes d’assurance maladie collectifs fonctionnent (plus ou moins bien) est donc appelé à s’habituer à un égoïsme – et le mot est faible — systématique. L’alternative infernale est la suivante : il faut donc qu’on meure là-bas pour que l’on puisse mieux vieillir ici. Aucune autre industrie n’a donc une ambition « morale » aussi forte que l’industrie pharmaceutique : il lui faut transformer les réflexes de solidarité, qui sont par ailleurs à la base même de certains des systèmes d’assurance maladie dont elle se nourrit, en un système de guerre. C’est donc une offre morale très particulière qui accompagne l’offre de médicaments dans le système actuel.

Il faut évidemment y prendre garde car ce sont ainsi de nouvelles habitudes de pensée que l’industrie veut créer dans les pays riches bénéficiant d’un système d’assurance maladie. La protestation purement morale, c’est-à-dire au nom d’autres valeurs absolues, pourra peut-être occuper une place importante dans la lutte contre ces nouvelles habitudes de pensée et de banaliser. Mais il ne faut pas se cacher que la protestation uniquement morale pourrait bien être satisfaite, par exemple, d’opérations de charité reposant sur les épaules de populations que l’on culpabilise en même temps que l’on rend égoïste : donnez au tiers-monde pendant que l’on vous demande de participer à son étranglement ! Le plus grave n’est donc peut-être pas tant que des populations de régions entières ne disposent pas des médicaments qu’elles demandent, mais c’est l’« habitude de pensée » qui est créée dans les pays riches : « il n’y a pas moyen de faire autrement… », « c’est le prix à payer pour le progrès… » C’est là que nous pouvons parler de barbarie : l’époque des sacrifices humains n’est pas terminée.

On peut faire autrement

L’exemple que nous voudrions reprendre à partir des travaux de Michel Callon et Vololona Rabeharisoa montre comment on peut desserrer une alternative infernale . L’Association française contre les myopathies (AFM) s’est mobilisée autour d’une prise de conscience que l’on pourrait se risquer à résumer ainsi : nous savons désormais que nous ne pouvons compter ni sur l’industrie pharmaceutique ni sur l’État pour nous donner les médicaments dont nos enfants ont besoin. L’AFM a alors inventé le Téléthon dont le succès a bouleversé la France entière. Cela voulait dire que même le financement ne pouvait pas être demandé à l’État ou aux industriels, du fait de leurs stratégies actuelles. L’industrie pharmaceutique n’apparaissait plus comme indispensable, comme incontournable pour l’invention de nouvelles thérapeutiques. On pouvait commencer à se passer d’elle, à passer par d’autres canaux sans que personne n’ait le pouvoir de s’y opposer. Les initiateurs de l’AFM l’ont fait presque gentiment, sans dénoncer et sans critiquer ouvertement. Cela a agacé beaucoup de militants qui voyaient s’échapper le recours habituel à la dénonciation comme unique mode d’action politique : l’AFM aurait eu le tort de demander la charité du public (elle l’a bien mobilisé) au lieu d’exiger que l’État remplisse son rôle. Du coup, beaucoup sont passés à côté de l’événement constitué ainsi par l’irruption d’une association de patients dans le champ de la recherche et de la mise au point de nouvelles thérapeutiques.

On peut désormais penser que l’on n’inventera rien de nouveau pour constituer les usagers de l’assurance maladie en public capable d’intervenir sans apprendre de ce qu’a fait l’AFM. Cela concerne aussi bien les relations avec les chercheurs, la définition des appels d’offre, les modes de financement des travaux, le type de contrôle sur les budgets alloués, la question des brevets sur les découvertes ainsi faites (pas de dépôts de brevets en général, mais nécessité de trouver les moyens qui permettent d’accélérer la recherche de traitements adéquats). C’est là que l’on pourrait espérer que la remise en cause du grand partage par l’écologie politique recoupe (et nourrisse) l’anticapitalisme des altermondialistes.

L’AFM a un conseil d’administration composé exclusivement de membres des familles de malades et un comité scientifique séparé qui ne joue qu’un rôle consultatif. C’est le conseil d’administration qui prend les décisions, alloue les budgets, décide des grands projets. Cela ne s’est pas fait tout seul car les scientifiques auraient souvent aimé avoir plus de pouvoir, comme dans de nombreuses autres associations. Comme l’écrivent Vololona Rabeharisoa et Michel Callon dans leur livre sur l’AFM, « contrairement aux interprétations selon lesquelles l’AFM agit contre le milieu scientifique, l’association cherche à travailler de concert avec lui, mais en tant que véritable partenaire et non seulement comme tiers-payant. La relation que l’AFM cherche en permanence à établir avec les chercheurs est une relation à la fois d’équité et d’altérité. Si les scientifiques ne savent pas coopérer, ce n’est pas une raison pour se passer d’eux : il faut les convaincre de le faire. S’ils ont tendance à privilégier leurs propres intérêts, ce n’est pas une raison pour baisser les bras : il suffit de les inciter à réorienter leurs programmes. Il n’existe aucune fatalité ». Cela ne se fera pas sans mal : ce sont toutes les habitudes de pensée des scientifiques et des hommes politiques qui sont bouleversées par ce qui constitue une véritable expérimentation sociale : « Les critiques proviennent d’abord des responsables des organismes publics de recherche qui se plaignent de voir leur propre action déviée, si ce n’est contrecarrée par des financements extérieurs sur lesquels ils n’ont aucun contrôle, et dont ils ne sont pas sûrs qu’ils aillent aux meilleures équipes sur les thèmes les plus pertinents . » Certains membres du comité scientifique, dont le rôle n’est que consultatif, tenteront bien de se révolter : l’AFM ne cèdera jamais. L’État également aurait bien aimé se mêler de cette affaire et disposer des millions d’euros collectés (95 millions en 2003) grâce au Téléthon et qu’ils ont bien du mal à distinguer de l’impôt ! Les dirigeants de l’AFM ont heureusement toujours su résister à ce type de pressions, en particulier lorsque le ministère des Handicapés prétendait nommer 50 % des membres du conseil d’administration . Toutes ces questions devraient pouvoir faire l’objet de nouvelles expérimentations enrichissant les décisions suivantes. On n’a pas peur d’apprendre en marchant. Il faut, dans ce mouvement, se confronter à des experts détachés, un peu cyniques, qui vous regardent de haut . Mais cela se termine toujours par l’invention de nouveaux experts, issus des rangs de l’association et qui deviennent capables de parler d’égal à égal avec les experts des autres parties. Des militants d’Act Up expliquent ainsi volontiers comment ils ont passé des nuits blanches pour apprendre le langage codé des chercheurs et avoir ainsi une chance de se faire entendre d’eux.

Ce modèle n’est évidemment pas sans faiblesse. Les dirigeants de l’AFM ont accepté le tout génétique et ils sont aujourd’hui pris au piège d’une politique qui n’a pas tenu ses promesses. Sauront-ils sortir de cette situation par le haut ? Sauront-ils transformer ce qu’ils ont fait en une expérimentation où les apprentissages stimulent les pratiques collectives, ou seront-ils tentés par une fuite en avant ? C’est leur position sur les brevets, le financement de startup capitalistes qui décidera de l’avenir. Mais l’incapacité des militants de gauche de se saisir de ce type d’expérience n’a évidemment pas joué un rôle positif dans les évolutions possibles de l’AFM. Toute la tradition du « mutualisme » a été abandonnée par les secteurs les plus anticapitalistes de la gauche. Aucune connexion ou transfert d’expérience n’a été organisé entre l’ancien mutualisme et le nouveau. Si l’AFM échoue à inventer de nouveaux dispositifs, ce sera aussi la faute de la gauche et le pire serait de s’en réjouir d’avance.

Des associations de patients ont commencé à mettre en œuvre et à faire savoir qu’il était possible de faire de la recherche sans se soumettre à l’industrie pharmaceutique, que c’était peut-être une « habitude de pensée » idiote de la croire indispensable et incontournable en ce domaine . C’est une leçon politique exemplaire : les associations de patients n’ont pas demandé une protection plus grande pour les faibles qu’elle représente, elle a rendu les faibles plus forts. Ce devrait être une distinction évidente, capable de faire date pour tous ceux qui se battent pour un monde meilleur.

Il n’est évidemment pas facile de refaire dans d’autres domaines thérapeutiques ce que l’AFM a fait pour les myopathies même s’ils en ont créé l’envie. En tirer les leçons, c’est devenir capables d’être aussi inventifs qu’elle et de ne pas simplement croire qu’il suffit de l’imiter. La proposition plus générale que nous voudrions maintenant proposer s’inspire de cette expérience : les malades en tant que citoyens ne peuvent pas faire confiance à l’industrie pharmaceutique pour mettre au point les médicaments dont ils ont besoin. Ils ne peuvent pas mettre tous leurs œufs dans le même panier au moment même où l’industrie pharmaceutique est entrée dans une phase de rendements décroissants (augmentation des frais de recherche, baisse du nombre de nouveaux médicaments innovants mis sur le marché). Puisque les « profits d’aujourd’hui sont les médicaments de demain », il s’agit de se mêler de l’invention de ces médicaments de demain dont « nous avons besoin ». Dans le système actuel tout l’argent est versé dans un seul pot : celui de l’industrie pharmaceutique. C’est un pari non raisonnable : pourquoi ceux qui ont trouvé dans le passé des médicaments (avec les réserves qu’il faudrait faire) seraient obligatoirement ceux qui en trouveront dans le futur ? Comment échapper à l’alternative infernale proposée par les industriels du médicament ?

En 2003, les Français auront dépensé environ 30 milliards d’euros en médicaments. Une proposition toute simple serait de prélever chaque année 10 % de cette somme, soit 3 milliards d’euros pour financer des projets de recherche de nouvelles thérapeutiques sur appels d’offre. Cela représente 33 fois la somme qui est collectée par le Téléthon après une gigantesque mobilisation nationale ! Le plus désastreux serait que l’État s’approprie cette somme, où laisse les chercheurs décider entre eux de son utilisation. Ce devrait être, au contraire, l’occasion de créer une structure nationale constituée des associations de patients, des professionnels de santé et des organismes payeurs. Ce serait cette structure qui élaborerait un appel d’offres et à qui il reviendrait de sélectionner les projets à financer. Tout cela devrait être discuté publiquement sur une chaîne nationale de télévision. Un tel budget favoriserait l’implantation en France de nouvelles équipes de recherche. Il donnerait rapidement envie aux autres pays d’Europe de nous imiter. Ce qui est le meilleur signe d’une réussite politique.


Médicaments de confort
Date de publication: Janvier 2004
Publié dans: le Dictionnaire de la pensée médicale (sous la direction de Dominique Lecourt), PUF

Placebo
Date de publication: Janvier 2004
Publié dans: le Dictionnaire de la pensée médicale (sous la direction de Dominique Lecourt), PUF

Comment faire entrer les médicaments en économie politique ? (article en ligne)
Date de publication: Février 2003
Publié dans: Cosmopolitiques
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Ceux qui ont eu la chance de lire Psychologie économique de Gabriel Tarde ont été obligés d’apprendre à se débarrasser de l’idée que l’économie constituait une « infrastructure », existant en tant que telle, avec ses lois et sa dynamique autonome, sur laquelle reposerait l’ensemble de la « société », et fournissant les raisons « en dernière instance » des conduites politiques . A ce monde un peu vide peut désormais succéder un monde beaucoup plus « plein », beaucoup plus intéressant et laissant prise à des possibilités d’action bien plus grandes.

Il s’agit de repenser toute l’économie comme « économie politique ». Nous allons ainsi tenter de fournir quelques éléments de ce qui caractérise cette économie du médicament avant de faire trois propositions d’économie politique destinées à modifier les règles du fonctionnement de ce marché très spécifique.

Un marché très spécifique

La spécificité du marché des médicaments est un fait largement reconnu. Face à une « offre » très puissante représentée par l’industrie pharmaceutique, la « demande » est quasi-paralysée : ceux qui prescrivent les médicaments ne sont pas ceux qui les consomment et ceux qui les consomment ne sont pas ceux qui les payent directement. Les payeurs (Assurance maladie et mutuelles ou assurances) n’ont, en France comme dans la plupart des pays, aucun droit de regard sur l’ensemble de la chaîne. C’est donc un marché où la demande ne bénéficie d’aucun des éléments qui pourrait définir le minimum de transparence. Le marché est asymétrique. Une véritable bataille a lieu autour des puissances respectives de l’offre et de la demande. On peut en prendre plusieurs exemples. Un collectif s’est formé sous le nom Europe et médicament regroupant la revue (sans publicité) Prescrire, la Fédération française de la mutualité, des associations de patients et des ONG comme Médecins sans frontières pour tenter, entre autres choses, d’empêcher le Parlement européen d’adopter une directive autorisant la publicité vers le grand public pour les médicaments vendus sur ordonnance, comme c’est déjà le cas aux États-Unis. Une telle mesure renforcerait encore le pouvoir de l’offre face à la demande.

Aux États-Unis une autre bataille est en cours : faut-il laisser les patients se fournir en médicaments dans d’autres pays où les médicaments sont beaucoup moins chers ? Déjà un million d’Américains se rendraient tous les ans au Canada où les médicaments sont, en moyenne, 65 % moins cher. Mais peuvent-ils commencer à le faire collectivement ? La ville de Spingfield (Massachusetts) a déjà décidé d’acheter au Canada les médicaments qu’elle fournit à ses employés et ce sont désormais des États entiers, comme l’Illinois, l’Iowa, le Wisconsin et le Minnesota, qui en étudient la possibilité. L’industrie pharmaceutique américaine se bat bec et ongles pour convaincre les parlementaires d’interdire cette pratique avant qu’elle ne se répande et tentent ainsi de restreindre la liberté du marché. Il lui faut limiter au mieux le pouvoir de la demande.

Les règles qui formatent le marché des médicaments, comme les modalités de délivrance par un organisme public (Agence européenne du médicament ou Food and Drug Administration) des Autorisations de mises sur le marché, ont été combattu par les industriels du médicaments quand elles ont été progressivement mises en place dans les grands pays occidentaux à la fin des années soixante. Mais les industriels ont désormais intégré ces règles et ne peuvent plus fonctionner sans elles. Ces règles ont réorganisé la concurrence qui les oppose et ont été un outil pour favoriser certains laboratoires et en éliminer d’autres. Pas question pour les industriels d’accepter un quelconque « libre marché », une notion qui n’a désormais aucun sens pour eux. L’alternative est désormais entre un marché ultra-réglementé et le chaos, et non pas entre un marché libre (une fiction devenue cauchemardesque) et un marché réglementé. On pourrait évidemment illustrer ce même point avec la politique des brevets.

Les industriels tentent désormais en Europe d’obtenir la liberté des prix pour leurs nouveaux médicaments. C’est encore une fois demander un affaiblissement du pouvoir de la demande face à celui de l’offre. Or, même aux États-Unis, les industriels ne fixent librement leurs prix que pour ceux qui ne possèdent pas d’assurance (ce qui fait quand même 43,6 millions de personnes, un chiffre en augmentation constante : 15,2 % de la population est sans couverture sociale en 2002, contre 14,6 % en 2001). Les compagnies d’assurance négocient quant à elles, âprement, les conditions d’inscription des médicaments sur leurs « formulaires », à défaut de quoi ils ne peuvent pas être prescrits et remboursés. Selon un rapport de la centrale syndicale américaine AFL-CIO, elles obtiendraient des rabais variant entre 25 et 40 % sur les prix publics. Mais ces chiffres sont gardés secrets.

Si on acceptait la liberté des prix pour les nouveaux médicaments remboursés par l’assurance maladie en France (comme s’y est engagé l’actuel Ministre de la santé) ou en Europe, on créerait un système totalement inédit où la demande serait définitivement et totalement désarmée face à l’offre. Ce serait une situation de déséquilibre sans précédent. Qu’est-ce qu’un marché uniquement structuré par l’offre ? Après qu’une telle situation ait été créée de toute pièce et même aggravée au fil des ans, la seule proposition venue du monde politique est de « responsabiliser » individuellement les patients en les obligeant à payer eux-mêmes une partie du prix des médicaments remboursés. Plusieurs formules de ce type sont actuellement à l’étude : une franchise de 100 € que les patients paieraient de leur poche pour commencer à être remboursé, un forfait de 2 € par feuille de soins ou de 0,5 € par boites de médicaments. Aucune de ces mesures ne permettra évidemment de rééquilibrer le marché au profit de la demande, elles permettront seulement à l’État de retirer son épingle du jeu en laissant les patients seuls face à la puissance de l’industrie pharmaceutique.

Une industrie en déclin

Mais le paradoxe de la situation est sans doute que les dépenses dues aux médicaments et supportées par la collectivité sont en très forte augmentation (28,6 milliards d’euros en 2002 - c’est le poste de l’assurance maladie qui augmente le plus depuis 1990) alors que l’innovation connaît une véritable panne depuis 1975. Plusieurs faits en témoignent.

Comme souvent, il suffit d’en revenir aux discours des acteurs eux-mêmes pour explorer ce domaine. Depuis 25 ans les industriels du médicament n’ont cessé de nous dire que le coût de mise au point d’un nouveau médicament augmentait de manière exponentielle. Ce raisonnement n’a évidemment été tenu que dans un seul but : justifier des demandes de prix très élevés pour les nouveaux produits dont on peut douter qu’ils apportent quelque chose de nouveau. Aussi, la plupart des observateurs ont essayé de réfuter cette augmentation des coûts. C’est en particulier le travail qui a été mené aux États-Unis par Public Citizen. Ils ont pu montrer comment les industriels faisaient entrer dans les coûts de recherche une série de dépenses qui n’y ont manifestement pas leur place. C’est le cas, par exemple, des coûteuses études cliniques dites de phase IV, réalisées une fois que le médicament est déjà sur le marché et qui ne servent généralement qu’à habituer les médecins à prescrire le nouveau médicament, même si elles sont faites selon des protocoles pas très différents des études de phase III.

Il n’en reste pas moins que les industriels voient à peu près le coût de la recherche et développement d’un nouveau médicament multiplier par deux tous les cinq ans. Aujourd’hui ce coût approcherait le milliard d’euros. Nous sommes donc entrés dans une phase de « rendements décroissants », comme le reconnaissent désormais ouvertement la plupart des analystes financiers et même certains grands patrons . Le premier laboratoire au monde, l’américain Pfizer, devrait, selon les analystes, mettre sur le marché deux nouveaux blockbusters (médicament réalisant un chiffre d’affaires annuel dépassant le milliard d’euros) par an pour maintenir ses profits à long terme. Il n’en a pas mis un seul depuis 1999 (date de mise sur le marché du Viagra).

Un autre signe inquiétant pour les industriels du médicament est la baisse continue du nombre de nouveautés obtenant une Autorisation de mise sur le marché depuis 1996 (autorisations de mise sur le marché aux États-Unis : 146 en 1996, 127 en 1998, 66 en 2000, 39 en 2002de ces nouveaux médicaments ne présentent le plus souvent que de très faibles, voire aucun, avantages en terme d’efficacité et de tolérance, par rapport aux médicaments déjà sur le marché, ils permettent aux laboratoires de vendre des produits à des prix plus élevés.

Mais le signe le plus évident des difficultés actuelles pourrait bien être la nouvelle question des génériques. Il est intéressant de remarquer que dans le débat sur les génériques, personne n’argumente en contestant la pertinence des molécules en cause. Personne ne remet en cause les génériques au nom des nouvelles molécules qui seraient d’un meilleur rapport bénéfices/risques. Quand je suis entré dans l’industrie pharmaceutique au début des années quatre-vingt, personne ne parlait des génériques. Quand je suis entré dans l’industrie pharmaceutique au début des années quatre-vingt, personne ne parlait des génériques. L’idée générale était qu’un médicament connaissait un cycle de vie lié au progrès thérapeutique ininterrompu. Ce sont de nouveaux médicaments, plus efficaces, mieux tolérés, qui rendaient les anciens obsolètes. Or, ce n’est plus du tout la situation actuelle. Le surgissement de la question des génériques, avant d’être une question économique, vient nous montrer que des médicaments inventés il y a trente, quarante ou cinquante ans sont toujours médicalement utiles. De fait, la plupart des nouvelles molécules ne présentent le plus souvent que de très faibles, voire aucun, avantages en terme d’efficacité et de tolérance, par rapport aux médicaments déjà sur le marché, mais permettent aux laboratoires de vendre des produits à des prix plus élevés.

Il est intéressant de remarquer que dans le débat sur les génériques, personne n’argumente en contestant la pertinence des molécules en cause. Personne ne remet en cause les génériques au nom des nouvelles molécules qui seraient d’un meilleur rapport bénéfices/risques. En 1980, cette idée aurait paru étrange et contraire à l'idée qu'on se faisait encore de la vitesse du progrès thérapeutique.

Un autre signe du déclin apparaît avec les tentatives un peu désespérées des industriels du médicament pour trouver de nouvelles molécules. Les fusions qui se sont multipliées en vingt ans ont le plus souvent comme raison l’achat du pipe-line d’un concurrent jugé plus prometteur que le sien (c’est sans doute ce qui a poussé Pfizer à acheter Pharmacia en 2003).

Les nouvelles molécules se vendent désormais, sur dossier, à des prix inimaginables il y a seulement dix ans. Le dernier exemple en a été donné par Aventis, un groupe né de la fusion entre Rhône-Poulenc et Hoechst après les investissements gigantesques et catastrophiques du premier dans les tentatives de thérapie génique. Aventis a déjà payé 125 millions de dollars (et s’est engagé pour 510 millions) pour acheter les droits d’exploitation d’une molécule anticancéreuse, le VEGF Trap, qui n’a encore fait l’objet d’aucune étude clinique. La petite société de biotechnologie à l’origine de cette molécule – Regeneron Pharmaceuticals – n’a encore aucun succès à son actif.

Mais le groupe Aventis est habitué aux risques. Il a passé un accord avec une autre petite société de biotechnologie – Genta – pour un médicament anticancéreux : Genasense. Cette molécule appartient à la famille des antisenses qui ont toutes échouées en clinique. Aventis a pourtant déjà payé 135 millions de dollars et s’est engagé pour 380 millions de dollars. Au cours d’une étude clinique sur 771 patients, le Genasense a montré qu’il pouvait prolongé la vie de 9,1 mois contre 7,9 mois quand cette molécule est absente du protocole thérapeutique. Cette différence n’est pas « statistiquement significative ». Et pourtant les représentants d’Aventis se sont félicités des résultats !

Les causes du déclin

Pourquoi le progrès s’est-il ralenti à parti de 1975 ? Pour répondre à cette question, il faut se pencher sur ce qui a fait l’originalité de la révolution thérapeutique de l’après Seconde Guerre mondiale. Deux inventions vont avoir un véritable effet de souffle, bien au-delà de leurs domaines respectifs et réorganiser l’ensemble des secteurs de la médecine : il s’agit d’abord de la mise au point en 1934 des sulfamides en Allemagne, puis de celle des antibiotiques juste à la fin de la Seconde guerre mondiale.

Avec les sulfamides, ce sont les modèles animaux qui font leur première apparition dans l’industrie. Cette idée de tester des molécules sur des animaux grâce auxquels on peut reproduire une maladie humaine va devenir le cœur de l’invention dans tous les domaines pharmaceutiques. L’invention des antibiotiques vient confirmer de manière éclatante ce nouveau schéma d’invention. On possède désormais une classe de médicaments dont on peut dire qu’elle guérit les patients en s’attaquant aux véritables causes de la maladie, en détruisant l’agent infectieux.

Ce modèle s’est étendu très rapidement jusqu’aux maladies psychiatriques avec la mise au point des neuroleptiques puis des antidépresseurs à partir de 1952.

Mais il existe une différence essentielle avec ce qui s’est passé dans le champ des maladies infectieuses : dans toutes les autres spécialités, les médicaments que l’on va inventer selon la même procédure sont, dans la grande majorité des cas, des médicaments qui ne s’attaquent pas aux « causes » de la maladie. Ces médicaments ont bien sûr une certaine efficacité mais ce ne sont que des médicaments symptomatiques.

Cette différence a pu passer inaperçue tant qu’on a vécu avec l’idée d’un progrès rapide et interrompu. Après tout, les petits progrès d’un jour pouvaient donner naissance à des progrès beaucoup plus significatifs demain. Ce n’est pas ce qui s’est passé. Ce qui a constitué une véritable révolution dans le domaine des maladies infectieuses ne s’est pas généralisé dans les autres domaines. Au contraire, même, les antibiotiques ont vite montré les limites de leur action à une certaine catégorie de germes. Les nouvelles maladies infectieuses restent de plus en plus souvent sans traitements définitifs ce qui est une source d’inquiétude grandissante pour de nombreux observateurs.

Dans les pays riches on ne meurt plus que marginalement de maladies infectieuses (alors qu’elles restent la principale cause de mortalité dans les pays pauvres). Les maladies du vieillissement qui sont aujourd’hui le véritable problème de santé des pays riches (cancer, Alzheimer, etc.) n’ont pas connu de progrès thérapeutiques décisifs. Les « méthodes » qui ont permis la mise au point des antibiotiques et qui ont ensuite réorganisé toute l’industrie pharmaceutique - des modèles de pré-clinique sur animaux ou cellules aux essais cliniques sur des humains - ont cessé d’être fructueuses.

On ne sait pas aujourd’hui d’où peut venir un renouveau. Les espoirs mis dans la pharmacologie rationnelle, dans le drug-design ou dans la génétique ont été déçus. La connaissance du gène ne débouche pas sur une nouvelle vague de thérapeutiques mais sur de nouveaux labyrinthes que l’industrie pharmaceutique ne sait trop comment explorer. Les vieux laboratoires européens et japonais ont déjà dépensé des milliards de dollars pour financer des sociétés américaines de biotechnologies sans aucun retour significatif.

Il n’est désormais plus du tout certain que l’industrie pharmaceutique ait les moyens et le potentiel de franchir une nouvelle étape. Beaucoup pensent que le progrès thérapeutique ne passera pas par elle mais par de nouvelles formes d’associations entre des laboratoires universitaires de pointe et de nouvelles sociétés mais on en est encore dans une phase d’hésitations et de tâtonnements où tous les mauvais coups sont permis pour amasser du capital.

Les antibiotiques sont justement nés d’alliances alors totalement atypiques. Tournée vers ses profits immédiats, engluée dans les anciens modes d’invention, laissée à elle-même, jamais l’industrie pharmaceutique n’aurait alors pu prendre les risques nécessaires à une telle invention. On comprend donc pourquoi beaucoup s’interrogent : ne sommes-nous pas entrés dans une période semblable du point de vue de la distribution des enjeux ?

Quelques propositions

Quelle peut être la nature des propositions que nous pouvons faire ? Nous ne possédons évidemment pas la réponse que les chercheurs et les industriels n’ont pas trouvé avec infiniment plus de moyens que nous. Ce n’est pas à ce niveau que nous pouvons intervenir. Mais les citoyens peuvent également appliquer la formule qui caractérise ce que fait aujourd’hui l’industrie pharmaceutique : ne pas mettre tous ses œufs dans le même panier. Et bien les citoyens ne doivent pas mettre tous leurs œufs dans le panier de l’industrie pharmaceutique !

Le nom des médicaments

Le plus grand obstacle à la diffusion des génériques est la peur liée au changement de nom de marque. Cet obstacle est d’autant plus important que les plus grands consommateurs de médicaments sont les personnes âgées. Elles ont peur qu’on leur vende des médicaments imparfaits, au rabais, sous couvert de génériques. La meilleure solution serait de relativiser, dès leur mise sur le marché, le nom commercial des médicaments par rapport au nom scientifique de la molécule (DCI : dénomination commune internationale) qu’ils contiennent, nom sous lequel les génériques sont vendus. La loi actuelle dicte de manière précise le rapport entre la taille du nom commercial sur la boite du médicament par rapport à la taille de ce nom scientifique, beaucoup plus petit. Il suffirait d’inverser le rapport entre les deux noms pour que les patients changent leurs habitudes et apprennent à appeler leurs médicaments sous leurs noms scientifiques. Ainsi on parlerait plutôt de sulpiride que de Dogmatil, de métoclopramide que de Primpéran, de paracétamol que de Doliprane, etc. Il s’agirait d’un alignement sur ce que font tous les journaux médicaux scientifiques : pourquoi ce qui est bon pour les chercheurs quand ils travaillent ensemble ne serait pas bon pour les patients ?

Ce serait là un moyen de contrer les tentatives permanentes de l’industrie pharmaceutique pour « cosmétiser » les médicaments, c’est-à-dire créer le sentiment que le nom de marque est plus important que le contenu.

Rendre les études comparatives obligatoires

Mais les nouveaux médicaments mis sur le marché sont-ils plus efficaces et mieux tolérés que ceux qui sont tombés dans le domaine public et peuvent désormais devenir des génériques ? La sophistication des études cliniques et des méthodes statistiques désormais employées devraient rendre la réponse facile. Hors, il n’en est rien.

Prenons un exemple. Les laboratoires Bristol-Myers-Squibb attendent aujourd’hui une Autorisation européenne de mise sur le marché pour leur nouveau neuroleptique (traitement symptomatique de la schizophrénie), l’Abilify. Il est déjà sur le marché américain au prix public exorbitant de 380 €. Le laboratoire demandera évidemment un prix semblable en Europe. C’est cent fois plus cher que le prix du neuroleptique de référence, l’Haldol. On peut s’interroger : son bénéfice/risque est-il cent fois supérieur à celui de l’Haldol ? Or, on n’en saura rien puisqu’il n’y a pas d’étude comparative dans le dossier.

C’est aujourd’hui devenu un vrai problème de santé publique. La réalisation d’études comparatives est laissée au libre choix des industriels. Personne ne peut les obliger à en faire. Ce débat vient d’avoir lieu aux États-Unis. Le Sénat et la Chambre des représentants y débattent depuis plusieurs mois de la nécessité de proposer un système de remboursement des médicaments pour les personnes âgées prises en charge par le programme fédéral appelé Medicare. Les parlementaires américains envisagent d’y consacrer 400 millions de dollars dans les dix prochaines années mais discutent des modalités de mise en place du nouveau système.

Préoccupé par le bon emploi de cette importante manne financière et emmené par la sénatrice Hillary Clinton, un groupe de parlementaires a demandé l’organisation systématique d’études comparatives pour tous les nouveaux médicaments. Ils ont déposé un amendement le 23 août 2003 qui les aurait rendues obligatoires et en aurait confié la réalisation aux pouvoirs publics. Ils proposaient même un premier budget de 12 millions de dollars. Dans l’état actuel des choses, la FDA (Food and Drug Administration, chargée de délivrer les autorisations de mise sur le marché) approuve un médicament s’il est sûr (« safe ») et efficace mais n’a pas à demander s’il est « plus efficace et plus sûr que les médicaments alternatifs ».

Les représentants du lobby de l’industrie pharmaceutique – le Pharmaceutical Research and Manufacturers of America - ont mené une bataille acharnée contre cette tentative de rendre le marché plus transparent (ce qui auraient du réjouir des économistes libéraux) sous prétexte qu’elle introduirait « un rationnement des soins ». Ils ont ressorti les vieux arguments, qui furent utilisés dans les années soixante contre les études cliniques (chaque patient est différent, c’est au médecin de décider au cas par cas, etc.)et furent disqualifiés avec l’adoption générale des tests cliniques : chaque patient est différent, c’est au médecin de décider au cas par cas, etc. que l’on croyait définitivement sans crédibilité.

La proposition a été battue malgré le soutien d’une partie importante de la presse et de nombreux industriels excédés par l’augmentation vertigineuse du coût de l’assurance maladie qu’ils fournissent à leurs salariés . Ce coût a augmenté de 14 % en 2002. Les employeurs deviennent de plus en plus réticents à assurer leurs salariés : on est passé de 63,6 % de salariés ayant une assurance maladie en 2000 à 62,6 % en 2001 et 61,3 % en 2002. Cela représente plus d’un million de salariés en moins chaque année. Ce sont désormais 20 millions de salariés qui ont un travail à plein temps mais n’ont pas de couverture sociale. C’est devenu trop cher pour leur employeur : 8 à 9 000 $ par an alors que le salaire moyen annuel est de 27 000 $.

Il apparaît urgent que l’on commence à s’atteler à l’immense tâche des comparaisons. Comment, par exemple, décider de prendre tel antihypertenseur plutôt que tel autre ? Seules des études cliniques comparatives menées sur de longues années et sur des groupes de plusieurs milliers de patients permettront de savoir quels sont les médicaments qui allongent la durée de vie, ce qui est le seul critère vraiment objectivable. Après tout, un antihypertenseur peut ramener la tension à un niveau considéré comme normal, sans allonger la durée de vie. Certaines études semblent même montrer que certains (en particulier des inhibiteurs du calcium) pourraient la raccourcir.

Réaliser des appels d’offre

Le budget des médicaments pris en charge par la collectivité en France s’est élevé à plus de 28 milliards d’euros en 2002. Cette somme est entièrement versée à l’industrie pharmaceutique. Ceux qui ont trouvé des médicaments hier sont ainsi considérés comme devant être les seuls à pouvoir mettre au point les médicaments de demain. Et cela, comme on l’a vu, dans une absence totale de transparence. L’industrie pharmaceutique a ainsi réussi à transformer l’assurance maladie, d’un système destiné à protéger les salariés en un système qui la protège, elle. On n’a aucune garantie que les sommes gigantesques versées ainsi à l’industrie pharmaceutique servent à chercher des thérapeutiques qui pourraient être considérées comme prioritaires. Vaut-il mieux pour un industriel investir dans la recherche sur la malaria, l’Alzheimer, qui sont des domaines extraordinairement difficiles et risqués, ou tenter de mettre au point un successeur du Viagra ?

Une proposition toute simple pourrait consister à prélever chaque année un pourcentage finalement assez faible de ce budget médicament pour réaliser des appels d’offres : 10 % de cette somme représenterait 2,8 milliards d’euros. Elle serait très vite couverte par les mesures d’économie qui pourraient résulter des deux propositions précédentes.

Un bon exemple de la manière dont cette somme pourrait être gérée nous est fournie par l’AFM (Association française contre les myopathies) : c’est le conseil des parents après avoir entendu toutes les propositions des scientifiques qui choisit de financer tel et tel projet. Or, l’AFM malgré le gros succès du téléthon ne recueille finalement que moins de 100 millions d’euros par an. Et pourtant cette somme permet déjà de financer de multiples équipes de chercheurs. On imagine ce que l’on pourrait faire avec un budget trente fois plus important.

Cela impliquerait évidemment de mobiliser l’ensemble des secteurs concernés : associations de patients, ONG, représentants de la Mutualité française et de la Sécurité sociale (normalement élus…). Ils leur appartiendraient de dresser une liste des priorités et de décider des modes d’attribution du budget. On peut penser aussi que les équipes mobilisées n’auraient pas le droit de déposer de brevets sur leurs découvertes.

La France deviendrait vite un pôle d’attraction pour toutes les équipes de recherche quelque soit leur origine. On peut aussi penser que ce modèle pourrait devenir contagieux et que d’autres pays auraient envie de l’imiter.

Constituer la demande en « public »

Le choix qui est proposé ici de faire entrer les médicaments en économie politique, essaie de tirer partie de la nature profondément asymétrique du marché des médicaments. Face à une « offre » extrêmement puissante, il nous semble que la politique la plus réaliste consiste à constituer la « demande » politiquement. C’est ce que le philosophe américain John Dewey appelait « former un public ». Le public qu’il s’agit de former ici, en lui donnant la responsabilité de la gestion de quelques milliards d’euros, implique des organisations déjà existantes mais aussi d’autres à venir. Il s’agit tout simplement de mener une expérimentation démocratique dont on pourra vérifier le fonctionnement pas à pas. Il s’agit aussi dans ce secteur si particulier de commencer à imaginer ce que l’on pourrait aussi appeler des « modes de sortie », sinon du capitalisme, en tout cas de la main mise exclusive du capitalisme sur notre avenir. du capitalisme ».


La question des appartenances (article en ligne)
Date de publication: Janvier 2003
Publié dans: Critique communiste, 169/170
Texte intégral :

Les événements se sont tellement précipités depuis la présidentielle que l’on aurait presque envie de l’oublier, de ne pas en tirer toutes les leçons et, par exemple, de ne pas s’inquiéter de ce qui a été le fait principal : le score de Le Pen. Ce serait une grave erreur. Parmi toutes les questions posées par cette élection, il en est une sur laquelle je souhaiterai lancer le débat : celle des appartenances. C’est bien la montée persistante depuis plusieurs années de l’extrême droite en France et en Europe qui nous oblige à y réfléchir.

Mais, en préalable, afin de mieux comprendre cette question des appartenances, il me semble nécessaire de revenir sur la spécificité de ce qu’on appelle la politique, que les nouvelles extrêmes droites européennes me semblent avoir particulièrement bien compris, en tous les cas mieux que la gauche gouvernementale.

La force de la politique

L’extrême droite fait de la politique et non pas de la pédagogie ou de la morale, c’est-à-dire qu’elle fait des propositions fortes pour « rassembler le peuple ». En face, la gauche gouvernementale – bien plus encore que la droite -, « explique » les contraintes auxquelles sa politique est soumise. C’est à juste titre que l’on a pu comparer Jospin à un instituteur qui prenait les Français pour des écoliers à qui il fallait bien expliquer les choses . Mais il se trouve, que mis dans cette situation d’écoliers, les Français se mettent immédiatement à devenir de mauvais élèves, insolents, indisciplinés, mal élevés et capables du pire mauvais goût. La faute en revient à ceux qui sont les en mis dans cette situation ! Attention : les scores des petits candidats, y compris Besancenot, s’expliquent aussi en partie par cette situation créée par Jospin.

Par deux fois nous avons été pris dans une situation où on nous a appelé à remplacer la politique par de la morale. Dans la lutte contre le Front national qui devrait se faire au nom de la morale et aujourd’hui contre la guerre en Irak.

Nous devons toujours nous opposer aux tentations de remplacer la politique par de la pédagogie ou de la morale. Le combat contre Le Pen, comme le combat contre Bush, sont des combats politiques. Dans les deux cas, on fait appel à des forces (à une transcendance pour employer le langage des philosophes) qui sont au-delà des citoyens et de leurs possibles décisions, pour expliquer ce qui doit être.

Cette démarche qui réduit la politique à de la pédagogie, condamne les hommes politique car c’est la négation de la spécificité de la politique. S’ils nous disent eux-mêmes qu’ils sont inutiles alors pourquoi voter pour eux ? Or, le peuple compte à juste titre sur les politiques pour remettre en cause les contraintes, c’est-à-dire un système qui, soit disant, s’autorégulerait et sur lequel personne ne pourrait agir… un système que les africains appelleraient « sorcier ». Depuis trop longtemps, il existe une politique dont le seul objectif est de supprimer la politique. La social-démocratie a été à l’avant-garde de ce mouvement.

L’exemple le plus célèbre est celui des « lois du marché » qui nous domineraient de manière implacable et empêcheraient les citoyens d’agir. On pense aussi à la création permanente et dans tous les domaines, d’institutions formées d’experts (des Banques centrales aux Agences du médicament) qui évitent aux hommes politiques de jouer leur véritable rôle : décider. Ils essaient de multiplier les domaines qui échapperaient à la politique, alors que la grande leçon de l’écologie politique va dans le sens inverse : toutes les questions, même celles que l’on croyait naïvement autrefois qu’elles relevaient autrefois de la « nature » (et donc des scientifiques) ne peuvent désormais être traités que politiquement : les fameux experts sont en désaccord sur tout et il n’y a aucune raison de ne tenir compte que de leurs avis.

De ce point de vue encore il ne faut pas être aussi bête que nos ennemis : il n’y a pas de lois du marché comme le croient, symétriquement, certains mauvais marxistes et les économistes libéraux. Il n’y a que des lois décidés par les politiques qui permettent aux marchés d’exister. Si on prend chaque marché particulier (du marché des médicaments à celui des automobiles) on peut faire la liste des lois et règlements qui ont été pris pour que ces marchés existent (ne serait-ce que les lois sur les brevets). Supprimez ces lois et règlements – au grand dam des plus libéraux des économistes - et les marchés disparaîtront immédiatement ! Les marchés dépendent des lois que font les politiques, et non l’inverse comme on veut nous le faire croire.

Ainsi le monde redevient possible comme « œuvre à faire » collectivement et politiquement. L’extrême droite a compris la nécessité de faire de la politique. C’est sur ce seul terrain qu’elle peut aussi être minorée et battue. On voit ici que je me distingue radicalement de toutes les analyses « sociologiques » qui accompagnent une renonciation au politique, y compris – et peut-être surtout - chez les disciples de Pierre Bourdieu.

La plupart des critiques contre l’extrême droite sont malheureusement centrées sur le caractère irréaliste ou non moral de leurs propositions. Ce genre de critique ne fait donc, paradoxalement, que la renforcer. Il n’y a rien de pire que de la laisser seule occuper le terrain de la politique et de se réfugier dans la pédagogie impuissante. Ses propositions ne doivent pas être attaquées comme irréalistes ou non morales, mais parce qu’elles dessinent un monde que nous ne voulons pas. Il faut opposer un bon « monde commun » au monde purifié qu’elle propose. C’est ici que la question des appartenances vient croiser celle de la politique.

L’extrême droite française propose une appartenance dont l’essentiel est le mieux résumé par la proposition de « préférence nationale ». C’est l’appartenance à la patrie, à la nation, à la France qui est la marque de leur politique. Cette proposition est faite au moment où l’ancienne appartenance, celle à la classe ouvrière, a explosé en vol, et où tous les partis de la gauche gouvernementale ont renoncé à parler d’appartenance ouvrière. Cela crée un contenu émotionnel fort à leurs prestations qui contraste avec la pseudo rationalité des partis dominants.

Il faut ici noter que de nouvelles forces d’extrême droite sont apparues en Europe - le plus clairement aux Pays-Bas -, qui ont donné à la préférence nationale un contenu totalement moderne. Ils justifient la lutte contre les immigrés par la défense des Lumières occidentales : c’est au nom du droit des femmes, des homosexuels que les communautés immigrées doivent être limitées dans leur nombre, surveillées, punies. Ce type de mouvement « moderniste » n’est pas encore apparu en France mais ce n’est sans doute qu’une question de temps quand on voit la rapidité avec laquelle certains anciens représentants intellectuels de la gauche filent à droite à grande vitesse. Méfions-nous donc dès maintenant de toutes les postures politiques qui considèrent que notre manière de penser le monde doit, d’une manière ou d’une autre, être imposée à tous ceux qui s’installent ici. Sinon, nous serons en position beaucoup plus difficile pour nous opposer à cette forme de « fascisme progressiste » dont ceux qui soutiennent aujourd’hui le gouvernement américain pourraient être l’avant-garde. C’est encore la question du « monde commun » qui doit nous aider à imaginer les rapports avec ceux dont la tradition n’est pas celle des Lumières européennes.

Marxisme et valeurs républicaines

L’appartenance ouvrière est aujourd’hui en crise comme résultat d’une crise politique. Cela se termine aujourd’hui par une sorte d’implosion, dont celle du PCF est l’image et l’accélérateur. L’appartenance ouvrière explose et laisse la place à une nouvelle atomisation… Il faut mettre l’accent sur la dimension politique de cet éclatement sans trop vite renvoyer la situation aux modifications objectives qu’a connu le capitalisme. Les partis politiques de la classe ouvrière auraient du être en situation de répondre à ces évolutions importantes. Le problème est qu’ils n’on pas su et pas voulu le faire car cela les aurait obligés à remettre en cause des contraintes qu’ils acceptent désormais comme telles : l’Europe actuelle, les soit disant lois du marché, etc. On peut prendre un exemple de cette renonciation avec la question des « charges des entreprises ». De la gauche gouvernementale à la droite, on accepte largement ce discours sur les « charges ». Cela commence par une question de mots : si ce sont des « charges », qui peut être contre le fait de les baisser ? En revanche, si on résiste au fait que ce soit bien des charges, si on réaffirme qu’il s’agit de salaire (indirect), alors la problématique de la baisse prend une toute autre dimension.

Contre les menaces d’extrême droite la gauche gouvernementale a donc cessé d’opposer l’appartenance de classe. Elle se bat le plus souvent au nom de la République. C’est l’appartenance républicaine qu’il faudrait désormais opposer à l’extrême droite.

C’est une question importante car on peut parfois avoir l’impression que les marxistes sont dans le « dépassement/conservation » des idées républicaines plus que dans l’affrontement mais que personne n’est très clair sur ce qu’il faut conserver et ce qu’il faut dépasser. Quelle République voulons-nous ? Il faut donc réfléchir à nouveau sur notre histoire et nos héritages.

La première chose qu’il faut remarquer, c’est que la République, telle qu’elle suit la Révolution française, dissout ou tente de dissoudre toutes les anciennes appartenances. C’est même son acte de fierté : tous les hommes naissent libres et égaux en droits. On connaît l’exemple des Juifs : la république les intègre en tant que citoyens devenus comme les autres, mais ne leur reconnaît aucun droit en tant que « communauté ». Les anciennes appartenances doivent donc perdre tout sens. Cela ne va pas se faire sans résistances. La République verra comme une menace tout ce qui ne se présente pas sous la figure du citoyen indifférent. Elle renvoie du même coup à la vie privée beaucoup de choses qui appartenaient autrefois à la vie publique (comme la religion) quitte à faire perdre leur âme à certains engagements (être chrétien, c’est être « témoin », mais que signifie être témoin si cela doit rester dans la vie privée ?). En ce sens elle poursuit et systématise un effort commencé bien avant elle pour trouver une solution aux guerres de religion. La République est universelle. Elle se dresse contre les anciennes appartenances (langues, religion, médecines) mais aussi contre le surgissement de toutes les nouvelles (Loi Le Chapelier) ce qui entraîne des conflits avec les organisations de la classe ouvrière.

On peut parler d’éradication et de blessures qui ne se sont jamais complètement refermées à beaucoup d’endroits du corps social. Qu’avons-nous perdu ? devient une question lancinante car la question des appartenances est liée à celle des ressources donc à celle de la culture, de l’âme (au sens où on a le sentiment de perdre l’essentiel si on la perd). Et cette question des ressources va bien au-delà de la politique au sens habituel mais concerne des questions liées aux manières de vivre ensemble, et à d’autres comme celles de la maladie et de la mort. Si cette conception de la République a permis de résoudre beaucoup de problèmes, je ne suis pas sûr que l’on puisse en être de simples héritiers et défenseurs. Il implique un « universalisme a priori » là ou toute proposition universaliste mérite d’être patiemment construite, ce qui passe par l’invention de dispositifs pour que tous soient entendus sur ce à quoi ils ne peuvent pas renoncer. Dans le cas inverse, l’universalisme nous fait rapidement passer de la pédagogie à l’éradication.

Il faut se rappeler en permanence que Marx va avoir la grandeur de se dresser contre cette République là. Non pas seulement, comme beaucoup d’autres, en reconnaissant qu’il y a toujours eu des classes (voir le débat du vivant de Marx sur ce qu’il a « vraiment » apporté), mais en se battant pour leur affirmation politique, et pour qu’elles prennent le dessus sur tout autre considération : l’absence d’appartenance qu’implique la République ou les vieilles appartenances féodales. Un ouvrier français est plus proche d’un ouvrier italien que d’un bourgeois français. Cela n’est pas donné d’avance. Ce n’est pas une donnée naturelle qu’il suffirait de constater. Ce ne peut être que le résultat d’une bataille politique. Cela explique pourquoi Marx est d’abord un personnage hanté par la politique. C’est la bataille qu’il mène dans la 1ère Internationale – sur la question des statuts - contre les Français.

Que pourrait donc signifier appartenance pour les marxistes ? Cette notion pourrait venir contrebalancer la notion d’aliénation, une notion dont il faut peut-être se méfier pour deux raisons : 1- elle laisse croire que l’idéal est un monde remplis d’êtres libres parce que détachés de tout, 2- elle exige une sorte de transformation des personnes comme préalable à toute transformation sociale (l’idée de l’ « homme nouveau ») alors qu’il s’agit, plus modestement, de construire un « bon monde commun » avec des hommes et des femmes qui apportent avec eux leur vision du monde, leurs « croyances » et qui n’ont aucune raison d’y renoncer, sauf si on veut les transformer en ennemis avant de les tuer.

La question de l’appartenance entre ici en tension avec la notion d’aliénation : il n’y a de liberté que dans les appartenances à des collectifs. Tout le XIXème et le XXème siècles vont mettre cette tâche à l’ordre du jour : la construction d’une identité ouvrière. Mais les appartenances sont incroyablement multiples : pour que le monde commun soit « bon », elles sont, a priori, toutes les bienvenues . Aucune ne peut être méprisée, ou mise à l’écart a priori et personne ne peut se mettre dans la situation supérieure du pédagogue qui va apprendre à l’ignorant. Quand nous parlons d’un « bon monde commun » nous ne disons pas que ce monde peut être défini a priori avec des critères transcendants s’appliquant à des humains définis tous semblables. Il ne peut être qu’un résultat mais la seule chose qui compte vraiment c’est l’invention des dispositifs pour le fabriquer.

La notion d’appartenance doit ici être vraiment prise au sérieux (de manière « ontologique » comme diraient les philosophes). Elle renvoie à « appartenir », à « propriétaire ». Une vison trop superficielle des appartenances présente en effet un risque grave. Il faut pour l’éviter lui donner un sens lourd, exclusif : celui qui « appartient » n’est plus son propre maître. C’est comme s’il avait un propriétaire, un « être » qu’il ne s’agit pas de définir a priori ou de manière un tantinet mystique, mais dont on peut faire l’écologie et l’éthologie : voilà ce qu’appartenir exige et à quoi cela oblige. Cela permet de décrire ainsi les grandes lignes de ce que doit être une politique de classe.

L’idée d’un bon monde commun peuplé non pas avec un « homme nouveau » purifié, mais avec des individus et des groupes, dont on est heureux qu’ils viennent avec tous leurs vieux oripeaux, met évidemment en cause une vision trop simpliste du progrès et de « l’émancipation ». On rejoint ici un vieux débat : au nom du progrès les marxistes doivent-ils être avec la bourgeoisie dans le combat contre les anciennes appartenances et indépendants dans le combat pour les nouvelles ?

Si le monde commun est bon parce qu’il sera justement capable d’accueillir les hommes et les femmes sans qu’ils renoncent à leurs appartenances, la mise en commun se révèle une tâche extraordinairement compliquée mais qu’il faut déjà commencer à imaginer. Il n’y a pas d’instance transcendante, politique ou morale, qui peut accomplir automatiquement cette tâche. Elle oblige à créer des dispositifs originaux et relève d’une procédure politique et de la négociation ne serait-ce que pour commencer à proposer de bonnes formes du tri. L’histoire montre qu’il ne faut jamais faire confiance à la bourgeoisie pour trier car elle ne sait finalement qu’éradiquer. Les moyens qu’elle emploie pour trier ne sont pas neutres : elle le fait par des moyens que l’on dira « policier » qui sont lourds de souffrances, de dislocation, de rancunes et de haines inextinguibles. On l’a vu avec le colonialisme… On sait maintenant qu’il n’y a tout compte fait rien de positif, rien à sauver dans le colonialisme. Dans cet héritage tout est faussé, inutilisable, perverti. La bourgeoisie républicaine ne fait pas la paix : elle pacifie, elle mène des opérations de police.

Il y a peut-être ainsi un Marx qui accepte que l’on fasse table rase et que l’on pourra utiliser contre nous : il est du côté de la modernisation. Les appartenances dont il parle alors n’ont plus rien à voir avec celles du passé. Elles sont toujours nouvelles et doivent être construites. Aussi, a-t-il pu être favorable à la destruction des anciens mondes et considérer le capitalisme comme progressiste quand il accomplit cette tâche quel qu’en soit le prix humain car en détruisant les anciennes appartenances le capitalisme participe à la construction des nouvelles. Ce Marx là pourrait bien être allé trop vite dans la manière de penser l’universalisme. On est aujourd’hui en droit de considérer cette définition du capitaliste comme « progressiste » comme absolument redoutable. Elle a transformé des générations de militants en pédagogues ou en guerriers qui enseignent ou persécutent le peuple et qui ne font donc plus de politique ! Ce qu’on croyait être un remède s’est révélé un poison. On sait depuis les grandes luttes anticolonialistes que les anciennes appartenances ne doivent pas être détruites mais doivent être défendues et intégrées car elles sont une des clefs de la victoire contre l’impérialisme.

Le retour de la question des appartenances

Mais les anciennes appartenances ne vont pas tarder à se manifester. Avec Lénine la question nationale, celle des droits des peuples devient incontournable et suscite un débat gigantesque. Elle ressuscite des choses que l’on croyait définitivement disparue. De ce point de vue nous n’avons aucune raison d’oublier Lénine. Il est peut-être, dans les années vingt, plus sensible à certaines de ces choses que Trotsky, même s’il est temps de relire les textes de ce dernier sur la nécessité d’un « parti noir » aux États-Unis.

Une troisième question d’appartenance surgit dans la seconde moitié du 20° : celle des femmes et du féminisme. Elle a cheminé de manière souterraine aussi bien dans le mouvement ouvrier que dans le mouvement démocratique avant d’unifier et de dépasser tout cela en s’imposant comme une question indépendante. Avec le féminisme s’en est fini de la séparation vie privée/vie publique. C’est toute une partie de l’idéal républicain qui montre son insuffisance.

Cers trois appartenances (ouvrière, nationale, femme) sont importantes car aucune n’est réductible à l’autre. Nous savons qu’il faut aller lentement et que l’on ne peut justement pas dire : la question des femmes sera réglée quand celle des travailleurs le sera, ou la question nationale sera réglée quand la question ouvrière le sera. Nous savons désormais qu’il y a une indépendance entre toutes ces questions d’appartenance et que les liens entre elles ne sont pas constitués à l’avance, mais supposent un travail politique qui apprendra à construire patiemment ce type d’interdépendance. On sait qu’il est grotesque et totalement abstrait d’appeler le mouvement des femmes, ou tout autre mouvement, à se subordonner automatiquement aux intérêts de la classe ouvrière !

D’autres appartenances se sont encore construites ces dernières années dans les pays occidentaux, comme celle de l’homosexualité. Cela nous permet incidemment de revenir sur l’épouvantail toujours agité des « ghettos » (le Marais et les boites homo). On a tendance à tout mélanger sous cette menace afin d’éviter le vrai problème posé par les appartenances : celles-ci impliquent toujours des lieux de regroupement, d’échanges, de vie en commun dont nous devons apprendre à respecter les modalités. Il ne faut certainement pas confondre les ghettos qui sont ceux induits par la grande pauvreté et qui regroupent justement des personnes et des familles qui n'ont aucun lien commun entre eux sinon leur exclusion. On sait, depuis Platon, que la meilleure manière de garder les esclaves sans qu’ils se révoltent, est de les mélanger en cassant toutes leurs anciennes appartenances, en les privant de la possibilité d’user de leur langue et en les obligeant à passer par la seule langue des maîtres. Mais l’agitation de la menace des ghettos fait l’amalgame de manière perverse entre ces deux types de regroupement (ceux qui se font librement en fonction des appartenances et ceux qui sont imposés par la violence à des gens qui n’ont rien en commun de positif). En fonction de cette analyse, si la République connaît bien un ghetto institutionnalisé aujourd’hui, ce sont les lieux qu’elle développe pour les personnes âgées, par exemple, qui méritent ce nom… Mais cela ne dérange personne !

On pourrait conclure ici en disant que l’idée qu’il y a contradiction entre les appartenances et l’intégration doit évidemment être combattue. On doit affirmer exactement l’inverse : il n’y a pas d’intégration possible (dans une super communauté) d’individus libres et sans attaches mais seulement d’individus qui amènent avec eux leurs attachements anciens ou nouveaux.

Valoriser et articuler les appartenances entre elles

Une des tâches prioritaires des marxistes est certainement de recréer l’appartenance ouvrière. Mais nous devons aussi réfléchir à une seconde tâche : comment articuler toutes les appartenances anciennes et nouvelles en trouvant des modes d’articulation ? L’idée essentielle de ce texte est que le mouvement ouvrier ne pourra pas retrouver d’identité, créer de nouvelles appartenances s’il ne résout pas le problème de son rapport aux autres appartenances : car c’est d’elles qu’il peut se revivifier. Ne serait-ce que parce que les immigrés forment une partie importante des contingents ouvriers d’aujourd’hui et de demain. Mais au-delà de cela, il devient impossible de proposer une politique d’appartenance ouvrière qui ignore la question du devenir des populations migrantes.

Cette question est désormais posée de manière cruciale dans les quartiers à forte densité d’immigrés de première, deuxième ou troisième génération. Nous ne pouvons pas nous contenter de considérer ces populations sous l’angle de l’intégration républicaine alors que justement elles sont victimes de discriminations dont les effets ne sont pas en train de se résorber mais sont grandissant.

Ces populations sont en train de devenir modernes de deux manières différentes (j’insiste sur le mot moderne, cela n’a rien à voir avec un retour archaïque quelconque) face à la destruction de leurs appartenances antérieures et sans que l’appartenance ouvrière ait pu jouer un rôle important.

1- On peut assister, d’une part, à un repli sur des valeurs religieuses totalement nouvelles et l’islamisme est une forme évidente de modernisme par rapport à ce qu’était la religion des parents, en particulier de ceux venus du Maghreb et qui étaient alors porteurs d’un islam populaire (très lié aux confréries) à l’opposé de l’islam intégriste. Mais cet islam populaire a été doublement disqualifié : et par le modernisme occidental (disqualification de ce qui est considéré comme des « croyances » pour gens crédules) et par l’islamisme nouvelle mouture. Le pire qui puisse nous arriver est de voir face à face la nouvelle appartenance proposée par l’extrême droite et celle proposée par le nouvel islamisme. Nous avons déjà perdu la bataille des beurs dans les années quatre-vingt au profit de groupes comme le Tabligh.

2-On peut d’autre part assister à la montée d’une nouvelle délinquance avec constitution de bandes qui créent des appartenances provisoires.

D’autres, exclus de tout attachement, de toutes appartenances, pourront tomber dans un usage destructeur des drogues dures qui sont l’exemple même d’une affiliation … au vide, au geste répétitif de l’injection d’une substance qui induit une sorte d’attachement ultime.

Ces nouveaux types d’appartenance me semblent catastrophiques et ne nous laissent aucune possibilité de négociation. La première est, au moins pour le moment, constituée contre l’idée de négociation et de paix ou de monde commun possible. C’est aussi évident avec la seconde.

Nous devons, paradoxalement, défendre et revivifier les anciennes appartenances pour nous opposer aux nouvelles. Nous sommes en situation de défendre l’homme ancien contre tous les « hommes nouveaux » qui nous sont aujourd’hui proposés et qui fleurent bon la barbarie. Quand nous évoquons les appartenances négatives (nouvelle délinquance), nous ne défendons pas les anciennes appartenances contre elles : nous faisons le pari que les anciens modes d’appartenance peuvent avoir les moyens, la force et les dispositifs pour l’emporter sur ces appartenances provisoires négatives et que nous ne pourrons rien régler sans nous articuler à elles.

Mais nous ne devons pas pour autant être pessimiste. Les anciennes appartenances existent encore de manière vivace et elles doivent être prises en compte comme offrant des ressources aux problèmes posés par les nouvelles appartenances. Ce sont les générations les plus anciennes, en particulier celles qui sont nées au pays, qui peuvent encore en être les porteurs, et qui sont aussi désespérées que nous face aux nouvelles appartenances. Or, au lieu de les valoriser, tout le monde (les Républicains comme les islamistes modernistes) se sont trouvés unis pour les faire passer à la trappe, pour qu’on les oublie le plus vite possible, pour souhaiter qu’elles disparaissent, car cela laisserait la place à l’intégration pour les générations suivantes, sans mémoire. C’est bien ce qui s’est passé, mais les générations sans mémoires sont comme des âmes mortes.

Contrairement à ce que croyaient certains, quand les communautés d’origine se disloquent, au moment même où l’appartenance ouvrière est en pleine crise, il n’y a pas le bonheur de l’intégration à la république, mais seulement le désespoir, et des opérations de police pour des problèmes que l’on ne sait plus résoudre autrement.

Il n’y a pourtant encore rien d’inéluctable, si on réussit à briser l’alliance objective, basée sur la disqualification, entre les différents modernismes. Ainsi dans un quartier comme Barbès, les communautés d’origine existent, se rencontrent dans des lieux réservés (généralement des cafés) ce qui permet même d’affirmer que les « blancs » sont finalement les seuls à ne pas être organisés de manière communautaire dans ce quartier.

Mais il y a aussi d’autres populations présentes parmi nous et qui présentent une caractéristique différente des anciennes immigrations. De ce point de vue, tout un ensemble de questions nouvelles se posent à nous qui nécessitent une approche radicale. On peut en prendre un exemple parmi d’autres : si la mondialisation signifie quelque chose de nouveau ce pourrait bien être dans les nouveaux rythmes de circulation des groupes humains. Groupes qui circulent sans qu’ils aient toujours le projet de se dissoudre en fonction du lieu géographique où ils s’installent car cette installation est parfois conçue comme provisoire. Donc, ces groupes luttent pour garder l’essentiel de leur âme et essayer de le transmettre aux enfants. On pourrait donc cartographier la situation en disant qu’il y a nous, les sédentaires, et les migrants qui ont peut-être adopté notre devenir, mais peut-être aussi celui du nomadisme : ils transportent alors avec eux tout ce qui les définit de par leur origine, leur langue, leur cuisine, leur manière d’élever les enfants, car ils ne se vivent que comme de passage chez nous. Et nous devons affirmer haut et fort qu’ils en ont le droit.

Évidemment si nous ne les voyons qu’à travers nos prismes politiques les plus républicains on ne verra ses populations que comme des « sans papiers » par exemple, ou des « immigrés ayant la carte de 10 ans », mais nous les verrons de manière indifférenciée, négativement, presque de manière insultante. Ils peuvent accepter cela car ils savent que c’est dans nos habitudes, mais si cela nous permet de les défendre sur des questions précises, cela ne nous permet pas vraiment d’apprendre d’elles et de constituer de véritables alliances au-delà de problèmes immédiats. Nous nous priverons donc de la possibilité de connaître les ressources qu’ils possèdent en tant que collectivité pour aider à résoudre des problèmes sociaux et politiques auxquels nous ne savons plus répondre que par la répression ou par la prévention qui relève souvent de la bonne volonté impuissante. La question des « sans » peut donc se transformer en poison si nous ne sommes pas capables de percevoir ce qu’apportent avec eux les immigrés quand ils viennent de Chine, quand ce sont des Kurdes, des Maliens, des Berbères du sud Maroc, etc… Cela change aussi leur rapport avec les militants français. Comment et pourquoi vient-on du Mali travailler en France ? Qu’est-ce qu’on amène avec soi ? Mais cette démarche s’applique tout autant à nous. Nous ne sommes pas non plus des êtres détachés et libres. Nous sommes des militants attachés à des organisations, avec des engagements. Nous devons aussi apprendre à nous « présenter », non pas comme des « êtres humains universels » face à d’autres « êtres humaines universels sans », mais comme engagés dans une histoire et des attachements très singuliers . Qui sommes ici : à quoi tenons-nous ? qu’est-ce qui nous attache ? A qui appartenons-nous ?

Comment pouvons-nous composer avec eux ? Il nous faut abandonner l’idée d’intégration républicaine qui risque d’être trop souvent une déclaration de guerre et, à l’inverse, s’engager dans des procédures de négociation. La question du tri est à nouveau posé entre ce qui sera accepté et ce qui ne le sera pas. Et avec la question du tri, la question de la manière de faire ce tri est à nouveau posée de manière concrète dans tous les cas. Il faut à chaque fois éviter la position du juge. Le problème et posé des deux côtés et pas seulement du côté de ceux qui viennent. Sinon le tri revient à un acte guerrier. A quels moments ce que nous proposons met les autres en risque de « perdre leur âme » et à quel moment est-ce nous qui la perdons ?

Mais alors quel modèle autre que celui de l’intégration devons nous défendre et dont l’intégration ne serait qu’une des facettes possibles ? Je crois que l’on pourrait ici avancer le vieux mot d’hospitalité. L’hospitalité ne suppose pas que celui qui arrive d’ailleurs doive abandonner ses ressources habituelles pour adopter le plus vite possible les nôtres. L’hospitalité suppose, en revanche, une politesse partagée des deux côtés. Cette politesse doit évidemment prendre une forme politique.

Ce sont des Maisons de la paix dont nous avons besoin, pas de nouveaux commissariats ! L’idée des maisons de la paix pourrait être avancée, en particulier à l’occasion des élections municipales, comme cadres où pourraient se faire les apprentissages des processus et des manières que demandent la création d’un fragment de monde commun. Les maisons de la paix doivent manifester le plaisir des différentes communautés à vivre ensemble, à apprendre les unes des autres (« comment appelle-t-on cela chez toi ? Comment règle-t-on ce type de problème chez toi ? Qu’est-ce qui dans ce que nous préconisons déclenche ton dégoût, ta révolte, ta rancune ? »). Dans une maison de la paix, il doit y avoir des représentants des associations d’aide aux immigrés, des sans papiers, des différents collectifs femmes, un aspect Bourse du travail. Mais les communautés doivent pouvoir aussi s’y donner rendez-vous pour leurs propres raisons. Il restera à inventer comment tous les groupes fonctionnent entre eux, en particulier pour poser d’une manière nouvelle des problèmes concrets du quartier comme le trafic de drogues, le marché aux voleurs, la prostitution, le logement, etc.

Beaucoup des nouvelles communautés d’appartenance qui se sont imposées dans le champ politique ces dernières années, connaissent bien les règles du politique tel qu’il a été inventé en Europe. On peut les rencontrer, les « convoquer » car eux comme nous sont en terrain connu. C’est le cas des mouvements de femmes, des sans papiers, des usagers de drogues, etc. Tout cela est assez facile à imaginer. Il en est autrement pour les autres communautés d’appartenance comme celle qui lie les immigrés d’un même pays, ou d’une même région d’un pays. Eux, ne répondront pas à nos convocations. Or, ce sont souvent ces communautés qui ont en elles des ressources pouvant aider à résoudre des problèmes collectifs, comme la délinquance, la violence des jeunes. Nous avons donc besoin de ces communautés aussi en tant que tel c’est-à-dire avec tout leur savoir. C’est là que la question devient plus compliquée, mais plus intéressante. Je crois qu’il faudra réussi à créer des situations où eux nous convoquent. Nous pouvons seulement espérer leur donner envie de le faire par nos propositions qui devront avoir le pouvoir de nous rendre intéressants pour eux. Ce type de rencontre constituerait alors un véritable événement politique.

C’est autour de ces questions qu’il faut aujourd’hui prolonger l’aventure du marxisme. Si nous ne savons pas le faire, alors il est probable que nous apparaîtrons de plus en plus abstraits et nos formules paraîtront squelettiques. Le type de risques associé à l’aventure marxiste nécessite en permanence que nous fassions preuve d’imagination, d’invention. C’est en ce sens seulement que nous aurons un univers moral plus élevé que celui de nos ennemis.


De deux manières de soigner : peut-on faire l'ethnopsychiatrie de la dépression ? (article en ligne)
Date de publication: Septembre 2002
Publié dans: Psychologie française, Tome 47, 3
Texte intégral :

L’ethnopsychiatrie n’a pas pour seule ambition de comprendre la manière dont les troubles mentaux sont vécus et soignés dans les cultures traditionnelles. Elle doit respecter en permanence le principe de symétrie qui la fonde et expliquer aussi la psychiatrie occidentale avec les mêmes principes de compréhension que ceux qui lui permettent de comprendre les systèmes traditionnels. Cela implique d’abandonner le projet occidental de classer les patients : « le seul objet d’une psychopathologie véritablement scientifique doit être la description la plus fine possible des thérapeutes et des techniques thérapeutiques – jamais des malades ». Ce principe de symétrie a été formulé de la manière la plus claire possible par les sociologues des sciences comme Bruno Latour : il peut faire des miracles en ethnopsychiatrie. A ne pas l’utiliser, l’ethnopsychiatrie prendrait le risque de se transformer en une simple psychiatrie transculturelle bien-pensante comme on la pratique aux États-Unis et comme certains courants de la psychiatrie française se rattachant pourtant aussi à l’œuvre fondatrice de Georges Devereux ont commencé à la pratiquer. Depuis plusieurs années, dans le cadre du Centre Georges-Devereux et avec les étudiants de Paris 8, nous essayons d’appliquer la démarche ethnopsychiatrique à la question de la dépression et donc des antidépresseurs . Cela va supposer de considérer les médicaments (les traditionnels et les modernes) comme des « rapports sociaux » et non pas comme des « objets ».

C’est vrai et c’est construit

Jusqu’à présent on a essayé d’expliquer l’augmentation vertigineuse du nombre de personnes déprimées dans les grands pays occidentaux, comme étant la contrepartie d’une société en pleine évolution négative. Ce sociologisme et la transcendance qui va avec me semblent inacceptables pour la psychologie. Il me semble important d’y opposer une autre démarche qui ne parte pas de la société prise dans son ensemble et dont on connaîtrait les caractéristiques. Ce n’est pas la société qui explique, mais c’est la société qui doit être expliquée .

Il faut donc revenir sur la « production du phénomène dépressif » devenue progressivement, comme toutes les statistiques le montrent, un phénomène de société. Cela ne signifie pas que la dépression soit une fausse maladie. Déjà Ian Hacking, quand il étudie l’épidémie de troubles de la personnalité multiple aux États-Unis, ou l’épidémie de « voyageurs aliénés » dans la région de Bordeaux au XIXe siècle, n’oppose pas construction et réalité : ceux qui sont atteints de personnalité multiple le sont bel et bien, comme le savent ceux qui essaient souvent désespérément de les soigner .

Ian Hacking propose la notion de niche écologique pour comprendre comment un trouble mental, autrefois très rare, peut se développer et se répandre. Quand une trouble mental jusque là peu présent se développe et devient un phénomène de société, il faut chercher les éléments précis de l’ « habitat » qui rendent possible le fait qu’un comportement soit une façon d’être fou. Cette notion a deux avantages : elle inclut les propositions thérapeutiques existantes dans les caractéristiques de la niche, elle permet d’éviter le sociologisme de la théorie habituelle de la contrepartie. Évidemment, cela met en cause la notion habituelle de psychisme. Le psychisme tel qu’il apparaît avec la freudisme manque singulièrement de plasticité pour cette interpsychologie. Comme si le fait de refuser de tout expliquer en se référant à la notion de Société produisait, à l’autre bout, la remise en cause symétrique de la notion de sujet et de Psychisme. On peut, en revanche, réutiliser avec bonheur les approches pré-freudiennes, en particulier celles du philosophe et psychologue William comme de son frère le romancier Henri James pour qui « chacun d’entre nous est un faisceau de réciprocités ».

Dépression et panique

La dépression ne peut pas être niée : c’est bien une expérience terrifiante. En ce sens l’ethnopsychiatrie se distingue radicalement de l’antipsychiatrie des années soixante dix qui avait tendance à tout renvoyer au social jusqu’à douter de la réalité des troubles mentaux. Elle entend néanmoins le cri de l’antipsychiatrie contre la psychiatrie officielle et accepte de lui faire écho aujourd’hui.

La psychiatrie est incapable de donner une définition de la dépression et se contente généralement de rappeler les neuf signes codifiés dans le DSM qui permettent de la repérer chez un patient et dont il suffit que cinq soient présents (tristesse excessive, incapacité à agir, perte de l’élan vital, troubles du sommeil, troubles de l’appétit, culpabilité, idées morbides, etc.)

J’essaierai pourtant de me risquer à une définition : la dépression est l’état d’un individu qui n’est plus que cause de lui-même. Aucune cause extérieure n’est plus capable de l’affecter : ce sont les fameuses « ruminations » dont parlent tous les observateurs. Et si on reprend les neuf signes du DSM, on comprend qu’ils ont un caractère cumulatif et comment l’un entraîne l’autre. Cette définition m’est inspirée par le travail du philosophe Jean-Pierre Dupuy sur les phénomènes de panique . L’auteur a montré qu’un état de panique résulte toujours d’une situation où personne n’est capable d’identifier une cause claire à une catastrophe en cours et où le seul comportement rationnel devient : faire avant la foule ce que la foule va faire. C’est en particulier ce qui se passe en Bourse lors d’un krach. En revanche, dans toutes les situations collectives où une cause extérieure est clairement perçue par tous les participants, il n’y a jamais de panique.

Par analogie, la dépression serait un état pouvant être décrit (aussi bien au niveau psychologique qu’au niveau neuronal) comme celui d’un sujet auto-référencé, un état de panique individuelle .

Laisser les causes causer

Cette comparaison peut être poursuivie de manière intéressante en posant la question de la place des causes dans la psychopathologie contemporaine. Ce qui frappe en premier lieu c’est le mépris total porté à la causalité extérieure immédiate comme si cela constituait une condition de scientificité. Aussi bien la psychanalyse que la psychiatrie biologique n’aiment pas l’idée d’une causalité extérieure immédiate pouvant expliquer la survenue d’un trouble mental alors qu’elle était encore totalement dominante au moment de la fondation de la psychiatrie par Pinel il y a deux siècles. Je ne vois pas d’autres raisons au succès injustifiable de notions comme celles de prédispositions ou de facteurs de vulnérabilité que tout un chacun s’emploie a rabattre sur toutes les situations. Dans les cas les plus extrêmes (victimes de viol ou de torture) on arrête de les utiliser car on comprend bien qu’elles ont un caractère insultant pour les patients. C’est déjà plus compliqué dans le cas du harcèlement moral où, jusqu’à présent, des psychologues avaient montré que c’était justement des personnes normales qui étaient particulièrement sensibles à ce type d’attaque et qui pouvaient s’en ressentir en présentant les signes de la dépression. Mais de nouveaux travaux issus de la psychiatrie anglo-saxonne sont en train d’essayer de démontrer que, là encore, tout passerait par la reconnaissance de facteurs de vulnérabilité ...

De ce point de vue, la causalité pourrait bien être un des facteurs où la différence entre notre approche et celle de nombreux systèmes traditionnels est particulièrement claire. On pourrait dresser un continuum des causes extérieures à la survenue d’un trouble mental ayant des caractéristiques de la dépression :

- torture

- viol

- racket

- deuil

- harcèlement

pour de nombreuses sociétés traditionnelles, on pourrait allonger cette liste :

- mauvais œil

- sorcellerie

Pour les sociétés traditionnelles on peut dire, à la limite, que tout trouble mental a une cause extérieure, la difficulté étant éventuellement dans l’identification de l’agresseur justement capable de rendre son action invisible (ce qui, soit dit en passant, est aussi la qualité d’une opération de harcèlement moral réussie). A l’inverse, la psychopathologie moderne, fait tout pour rendre secondaire et oublier les éventuelles causes extérieures. On élimine le mauvais œil et la sorcellerie comme des croyances irrécupérables, puis on tente de remonter le plus loin possible dans cette élimination grâce à la notion de prédisposition (psychologique ou biologique). Ainsi les deux techniques se caractérisent par un mouvement inverse.

Le rôle des antidépresseurs dans l’invention de la dépression

Les médicaments antidépresseurs permettent de comprendre ce choix. Ils sont efficaces (ce serait absurde de le nier) sur les neuf fameux signes de la dépression indépendamment des causes. Ils sont donc un encouragement permanent à se désintéresser des causes. Ainsi, même la vieille distinction entre dépressions endogènes et exogènes est devenue sans grande utilité : les antidépresseurs sont aussi efficaces sur les unes que sur les autres. Et les antidépresseurs, du fait même de leur efficacité, favorisent le choix de regarder les patients sous l’angle de ce qui constitue souvent leur plus petit dénominateur commun : les neuf signes de la dépression. Le choix d’un antidépresseur dépendra de la présence plus ou moins importante de ces différents signes mais certainement pas de l’éventuelle cause.

Les antidépresseurs favorisent donc l’idée que l’essentiel dans la survenue d’une dépression n’est pas une cause extérieure immédiate et, par là même, ils favorisent l’émergence d’un patient qui n’est plus affecté (ce qui serait, dans une société traditionnelle, interprété comme le résultat obtenu par un agresseur particulièrement redoutable). Mais ils sont, dans le même temps, efficace sur tous les cas individuels. Cette efficacité est sans doute le résultat du coup de force neuronal qu’ils permettent : ils viennent interrompre l’état de panique que j’ai essayé de décrire précédemment.

Tout cela peut peut-être permettre de comprendre pourquoi il y a deux grandes manières efficaces de soigner une personne qui présente les signes de la dépression : les antidépresseurs qui soignent ce qu’ils favorisent par ailleurs (puisqu’ils font partie de la niche écologique qui favorise l’éclosion sous forme de dépression de toutes les souffrances) et les techniques traditionnelles capables d’identifier, même dans les cas les plus difficiles, une cause extérieure immédiate et de la traiter.